【様式改定対応】健康保険限度額適用認定申請書（入力用）

入院や高額な外来治療で1か月の医療費が自己負担限度額を超えそうなときに、全国健康保険協会（協会けんぽ）へ「限度額適用認定証」の交付を申請するための書式です。 直接入力可能なPDF形式のため、手書きの負担や読み間違いのリスクを抑えつつ、企業内での配布・保管にも適しています。

■健康保険限度額適用認定申請書とは
協会けんぽの被保険者や被扶養者について、入院等で高額な医療費が見込まれる場合に「限度額適用認定証」の交付を求めるための申請書です。被保険者情報、認定対象者情報、送付先住所、申請代行者欄などの項目が設けられており、申請内容をもとに全国健康保険協会が自己負担限度額の区分等を確認し、医療機関窓口で利用できる認定証を発行します。

■テンプレートの利用シーン
＜入院や高額な治療が決まったとき＞
計画入院や高額な手術が決まり、事前に医療機関窓口での負担を抑えたい場合の申請書として利用できます。
＜従業員から高額な医療費の相談を受けたとき＞
人事・総務部門が、従業員やその家族の申請をスムーズにサポートする際に活用できます。

■作成・利用時のポイント
＜資格情報どおりの内容を入力＞
氏名・生年月日・記号番号などは、資格確認書や協会けんぽからの加入情報の通知等と一致する内容を入力し、誤記による確認作業や差し戻しを防ぎます。
＜送付希望先・代行者の記載漏れに注意＞
自宅以外への送付や家族・社労士による申請代行がある場合は、該当欄を正しく記入しましょう。​
＜マイナンバー記載時は本人確認書類を準備＞
記号番号が不明でマイナンバーを記入する場合は、本人確認書類などの添付が必要とされるため、最新の必要書類を確認のうえ準備してください。

■テンプレートの利用メリット
＜PDF入力可能＞
ファイル上で直接入力可能なフィールドが設定されているため、手書き不要で判読性が高く、社内確認や電子保管にも適しています。

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）
※マイナ保険証により自己負担限度額情報が医療機関側に提供される場合は、限度額適用認定申請が不要となるケースがあります。協会けんぽ等の最新案内を必ず確認してください。