健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書（入力用）

出産育児一時金の直接支払制度を利用した後、医療機関等へ支払った出産費用が支給額を下回る場合に、その差額の支払いを依頼するための書式です。被保険者情報、振込先口座、出産年月日、出生児数、出産費用額、医師・助産師または市区町村長の証明欄までが2ページで整理されています。PDFに直接フォーム入力できるため、申請に必要な情報を確認しながら順に入力しやすい形式です。

■健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書とは
出産育児一時金の直接支払制度を利用した後、出産費用の総額が当該時点の出産育児一時金の支給額を下回るときに、その差額を保険者へ請求するための書式です。協会けんぽでは、審査の結果、支払い可能であれば受付日から概ね10営業日以内に支払うと案内しています。

■テンプレートの利用シーン
＜出産費用が支給額を下回ったとき＞
医療機関への支払い総額が出産育児一時金の支給額を下回り、差額請求が必要になった場面で利用します。
＜従業員から申請方法を相談されたとき＞
企業の人事・総務担当者が、従業員に対して必要書類や記入箇所を案内する際の資料として役立ちます。

■作成・利用時のポイント
＜直接支払制度を利用したケースか確認＞
制度の前提が異なる場合は別の申請書が必要になることがあります。確認しておきましょう。
＜添付書類の有無を事前に確認＞
一般的には、出産費用の領収・明細書の写しと、直接支払制度に係る代理契約（合意文書）に関する文書の写しが必要とされています。

■テンプレートの利用メリット
＜PDFに直接入力でき、体裁を整えやすい＞
入力欄にそのまま文字を入れられるため、数字や氏名、口座情報などの判読ミス防止に役立ちます。
＜編集崩れが起こりにくく、社内共有しやすい＞
PDFはレイアウトが固定されやすいため、印刷時や共有時に書式の見た目が変わりにくく、複数担当者での確認にも向いています。

※支給額や支払方法、様式・添付書類は、法改正や保険者の運用見直しにより変更されることがあります。必ず加入している健康保険（健康保険組合等）の最新案内を確認してください。
※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）