健康保険療養費支給申請書（治療用装具）（手書き用）

健康保険の被保険者または被扶養者が、医師の指示によりコルセット、弾性着衣、治療用眼鏡等の治療用装具を作製・購入し、健康保険組合（協会けんぽ）に療養費の支給を申請する際に使用する書式です。申請者情報、振込先口座、傷病名、装着指示日、購入日・金額、医療機関情報など、申請に必要な基本項目を記載できる構成で、総務・人事・労務部門が従業員からの相談対応や書類案内を行う場面にも役立ちます。

■健康保険療養費支給申請書（治療用装具）とは
医師の指示により治療上必要な装具を自己負担で購入した後、健康保険の給付として費用の一部について払い戻しを受けるための申請書です。協会けんぽでは、医師の指示により購入・装着した治療用装具や弾性着衣、小児弱視等の治療用眼鏡等について、定められた基準に基づき療養費が支給されます。

■テンプレートの利用シーン
＜従業員から治療用装具の申請相談を受けたとき＞
記載項目を確認しながら、従業員が申請書を準備する際の案内資料として活用できます。
＜総務・人事部門で提出書類を整えたいとき＞
申請書本体に加え、領収書や医師の証明書などの添付確認を進めやすくなります。

■作成・利用時のポイント
＜記号・番号や氏名を正確に記入＞
被保険者情報の誤記は不備につながりやすいため、資格情報に基づいて正確に記載することが重要です。
＜添付書類の種類を事前確認＞
治療用装具、弾性着衣、弱視用眼鏡等で必要書類が異なるため、申請内容に応じた確認が必要です。
＜業務災害・第三者行為該当の有無を確認＞
仕事中や通勤途中の傷病、交通事故等による傷病では、別途書類が必要になる場合があります。

■テンプレートの利用メリット
＜PDF形式でレイアウト固定＞
表示環境による崩れが起こりにくく、印刷してそのまま記入・提出しやすいのが特長です。
＜無料ダウンロードですぐに実務利用＞
制作コストをかけずに導入でき、申請対応の初動を早められます。

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）