健康保険特定疾病療養受療証交付申請書（入力用）

医療費の自己負担軽減に関する手続きを進める際に使用する「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」です。被保険者情報、認定対象者欄、送付希望先欄、医師の証明欄など、申請に必要な項目が入力フォーム付きPDFとして整理されており、画面上で内容を確認しながら記入できます。

■健康保険特定疾病療養受療証交付申請書とは
特定疾病に該当する場合に、受療証の交付を受けるために提出する健康保険の申請書です。

■テンプレートの利用シーン
＜従業員から特定疾病に関する相談を受けたとき＞
対象疾病に該当する従業員へ、必要書類の案内や申請準備を進める際に活用できます。
＜医師の証明や診断書をそろえて申請するとき＞
申請書本体に加え、医師の証明欄の利用または診断書等の添付が必要なため、手続きの起点となる基本書式として使えます。

■作成・利用時のポイント
＜氏名欄や生年月日欄は入力ルールを確認＞
氏名（カタカナ）の記入や、生年月日・日付が1桁の場合は左マスを0で埋める点など、記載方法に注意が必要です。
＜記号・番号が分かる場合は個人番号記入は不要＞
被保険者の記号・番号を記入した場合、個人番号（マイナンバー）の記入は不要です。
＜添付書類を確認＞
医師の意見書の提出や、状況に応じた本人確認書類等が必要になるため、提出前に必要書類の有無を確認することが重要です。

■テンプレートの利用メリット
＜無料ダウンロード後すぐに活用＞
迅速に作成準備を開始できます。
＜入力フォーム付きPDFで作成しやすい＞
パソコン上での入力に対応しているため、文字の読み取りやすさを保ちながら申請書を整えられます。

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）
※最新の協会けんぽ案内、関係法令、行政情報をご確認のうえご利用ください。