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健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(記入例)(全国健康保険協会版)

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(70歳未満の低所得者の方等)保険医療機関に入院したときの窓口支払額および食事療養の標準負担額を軽減したいときの申請書です。

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