障害給付支給請求書_通勤災害用（東京労働局配布版）

通勤災害用の障害給付支給請求書（障害特別支給金・障害特別年金・障害特別一時金・支給申請書）とは、通勤が原因となった負傷や疾病が治った際に、身体に一定の障害が残った場合の、障害給付(通勤災害)を請求するために必要な書類です。これは労災保険給付関係様式テンプレート（東京労働局配布版）です。
※この様式を提出する場合は診断書を必ず添付してください。
【本書式は登録時点の法令仕様に基づいています。】