健康保険特定疾病療養受療証交付申請書（手書き用）

特定疾病療養受療証の交付申請を行う際に使用する申請書テンプレートです。被保険者情報、認定対象者欄、送付希望先欄、医師の証明欄など、申請に必要な項目が整理された、手書き作成用のPDF書式となっています。印刷してご利用ください。

■健康保険特定疾病療養受療証交付申請書とは
長期かつ高額な治療を要する特定疾病について、自己負担限度額の特例適用を受けるために提出する申請書です。

■テンプレートの利用シーン
＜特定疾病の治療開始時に＞
対象となる疾病の療養を始める際、受療証の交付を申請する場面で使用できます。
＜従業員からの相談対応に＞
人事・労務担当者が、被保険者から申請について相談を受けた際の案内資料として活用できます。
＜医師の証明取得時に＞
医療機関へ証明欄の記入を依頼する書面として利用できます。

■作成・利用時のポイント
＜被保険者情報を正確に＞
記号・番号や氏名・生年月日を、保険証の記載どおりに正確に記入します。
＜対象疾病の確認＞
申請の対象に該当するか、医師の証明欄とあわせてあらかじめ確認しておきます。
＜提出先の確認＞
加入している健康保険の窓口など、正しい提出先と提出方法を確認しておきます。

■テンプレートの利用メリット
＜無料で今すぐ使える＞
印刷後、必要事項を記入するだけで申請準備が整います。
＜PDF形式でレイアウト崩れが起こりにくい＞
PDFは閲覧環境が異なっても体裁を保ちやすく、印刷配布や回覧時に記入欄の位置ずれを抑えやすい形式です。

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）
※最新の様式・要件は加入先の健康保険など公的機関の情報を確認のうえご利用ください。