健康保険療養費支給申請書（立替払等）（入力用）

医療費をいったん自費で支払った場合や、資格の行き違いにより他保険者へ返還した後に、協会けんぽへ療養費の支給申請を行う際に使用する書式です。入力フォーム付きPDF形式のため、申請者情報、受診者情報、受診期間、傷病の内容、申請理由、振込先などをパソコン上で整理して入力可能です。

■健康保険療養費支給申請書（立替払等）とは
健康保険の給付対象となる療養について、やむを得ず本人が費用を立て替えたときに、その払い戻しを求めるための申請書です。協会けんぽの様式では、本人申請を基本としつつ、被保険者が亡くなっている場合は相続人が請求する取扱いも示されています。

■テンプレートの利用シーン
＜立替払い後に申請を進めるとき＞
保険証利用ができず、窓口で医療費を全額支払った後の申請準備に使用できます。
＜返還後の再申請を整理したいとき＞
国民健康保険などの他保険者へ医療費を返還したあと、協会けんぽへ請求し直す場面でも使用できます。

■作成・利用時のポイント
＜申請理由に応じた添付資料を確認＞
診療明細書や領収書のほか、返還事案では診療報酬明細書、第三者行為では傷病届など、事情ごとに必要書類が異なります。事前に必要書類を確認しておきましょう。
＜提出期限も踏まえて早めに整える＞
療養費の請求権は、原則として療養に要した費用を支払った日の翌日から2年で時効となるため、記入後は速やかに提出準備を進めることが大切です。
＜口座情報と本人確認情報の整合を取る＞
公金受取口座を使うか、通常の振込口座を指定するかなどによって記載の要否が変わるため、申請者情報とあわせて確認しておくとスムーズです。

■テンプレートの利用メリット
＜入力フォーム付きPDFで記入漏れを減らしやすい＞
定型欄に沿って情報を入れられるため、申請項目の整理がしやすく、確認時の見落とし防止にもつながります。
＜すぐに利用開始＞
無料ダウンロード後、すぐに入力・印刷して提出準備へ進めます。

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）