健康保険療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血）（記入例）（全国健康保険協会版）
医療費支給申請書記入例です。立替払等の場合と治療用装具の場合の2つあります。療養費の支払い要件をきちんと読んでから申請しましょう。
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