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（会社から休職者の主治医に対する）職場復帰支援に関する情報提供依頼書
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「（会社から休職者の主治医に対する）職場復帰支援に関する情報提供依頼書」の雛型です。 この雛型は、休職中の従業員が職場に復帰する際に役立つ情報を、その従業員の主治医から求めるための書類です。 会社はこの書類を使用して、主治医に対して、従業員の健康状態や職場復帰に際しての考慮事項についての情報を提供してもらいます。 この雛型は従業員の健康を守りつつ、スムーズに職場復帰を支援するために役立ちます。 但し、医療的な情報（カルテに書くような情報）については、本人の事前了解をとってから依頼することが必要ですので、本人の署名捺印欄を設けています。 適宜ご編集の上でご利用いただければと存じます。
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同意書（医療情報連携用）
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治療と仕事の両立支援を進める際に、主治医・医療機関と会社間で必要な医療情報を連携するための同意書テンプレートです。申出者情報、医療機関情報、情報共有範囲、同意事項、有効期間、撤回・変更欄などを記載できる構成となっており、両立支援に必要な情報連携内容を明確化しやすく、従業員・人事担当者双方の確認業務にも役立ちます。 ■同意書（医療情報連携用）とは 治療と仕事の両立支援を行う際に、主治医・医療機関と会社との間で必要な医療情報を共有するため、本人の同意を取得する書類です。就業継続の可否や就業上の配慮事項、通院状況などを適切に連携することで、従業員の治療継続と安全な就業環境の両立を支援します。 ■テンプレートの利用シーン ＜治療と仕事の両立支援体制の整備に＞ 主治医・産業医・人事部門間の情報共有手続きとして活用できます。 ＜職場復帰支援や就業配慮の検討に＞ 勤務制限や通院配慮など、必要な就業支援内容の確認に役立ちます。 ■作成・利用時のポイント ＜共有範囲を明確に設定＞ 誰にどの範囲まで情報共有するかを具体的に確認しましょう。 ＜同意内容を十分に説明＞ 本人が理解したうえで署名できるよう、利用目的や管理方法を丁寧に案内することが重要です。 ＜変更・撤回時の対応体制を整備＞ 同意内容の変更や撤回があった場合に備え、管理ルールを明確にしておきましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜Word形式で自由に編集可能＞ 社内規程や支援制度にあわせて柔軟にカスタマイズできます。 ＜チェック形式で記入ミスを防止＞ 同意項目が整理されているため、記載漏れや確認不足を防ぎやすくなります。 ＜例文付きで運用開始しやすい＞ 記入例を参考に作成できるため、医療情報連携の書類整備を初めて行う企業にも便利です。
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