年金手帳再交付申請書（社会保険庁版）

任意継続被保険者保険料口座振替・自動払込辞退（取消）届（全国健康保険協会版）は、国民健康保険の任意継続被保険者として加入している方が、保険料の支払い方法を元に戻すために必要な書類です。この書類により、保険料の支払いを、自分の口座から自動的に引き落とされるのではなく、自分で銀行や郵便局に行って行うようにすることができます。この書類の作成には、以下の項目を記入する必要があります。

・申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日
・任意継続被保険者番号
・引き落とし口座の金融機関名、支店名、口座種別、口座番号
・引き落とし口座の名義人の氏名、印鑑
・申込者の署名