【様式改定対応】健康保険限度額適用認定申請書

入院や手術などで医療費が高額になる前に、あらかじめ医療機関窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えるための申請書です。全国健康保険協会（協会けんぽ）の被保険者やその被扶養者が、将来の高額な支払いが見込まれるときに事前申請を行い、「限度額適用認定証」の交付を受けます。

■健康保険限度額適用認定申請書とは
協会けんぽ加入者が、医療機関窓口での支払額を自己負担限度額までに抑える「限度額適用認定証」の交付を申請するための様式です。被保険者情報（記号・番号・氏名・生年月日・住所）、認定対象者（本人または被扶養者）、認定証の送付希望先、申請代行者（家族・社労士・人事担当者など）の欄が整理された構成です。

※マイナ保険証を利用する場合は、限度額適用認定申請が不要となるケースもあるため、厚生労働省および協会けんぽの最新案内を併せて確認してください。​​

■テンプレートの利用シーン
＜従業員・家族の入院が決まったときに＞
入院で医療費が高額になりそうな場合に、事前に限度額適用認定証を取得する手続きに利用できます。​​
＜家族の高額医療に備えたいときに＞
家族（被扶養者）の入院などに備えて、あらかじめ認定証を準備する際にも役立ちます。

■作成・利用時のポイント
＜被保険者情報を正確に入力＞
記号・番号、生年月日、氏名などは最新の資格情報が確認できる資料と照合し、誤記のないよう入力しましょう。
＜マイナンバー記載時の添付と管理に注意＞
記号・番号が不明でマイナンバーを記入する場合は、本人確認書類の添付と、社内での適切な個人情報管理が必要です。​

■テンプレートの利用メリット
＜PDF形式でレイアウトが安定＞
異なる環境でもレイアウトが崩れにくく、印刷後はそのまま手書き記入でスムーズに利用できます。

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）