健康保険療養費支給申請書（立替払等）（手書き用）

医療機関窓口で医療費を全額自己負担した場合や、資格確認の都合で他保険者へ返還後に払い戻しを申請する場合などに使用する書式です。 被保険者情報、受診者情報、傷病名、診療内容、振込先口座などの必要事項を記入できる構成で、企業に所属する従業員や人事・総務部門が申請準備を進める際に役立ちます。

■健康保険療養費支給申請書（立替払等）とは
健康保険の被保険者または被扶養者が、やむを得ず医療費等を全額自費で支払った場合に、後日保険者へ払い戻しを申請するための文書です。受診者が被保険者本人か被扶養者（家族）かを区分し、受診理由や傷病原因、第三者行為や労災該当性まで確認できる設計になっています。

■テンプレートの利用シーン
＜医療費をいったん全額自己負担したとき＞
マイナ保険証が使用できないなどの事情で窓口負担が10割となり、後日払い戻しを申請する場面で活用できます。
＜資格確認の行き違いで返還が発生したとき＞
他の保険者資格で受診し、医療費の返還後に協会けんぽへ申請するケースでも使用できます。

■作成・利用時のポイント
＜申請者の立場を確認＞
申請者は在職中または離職後の被保険者本人が基本で、被保険者が亡くなっている場合は原則相続人による申請となります。事前に確認しておきましょう。
＜添付書類を必ず確認＞
領収書、診療明細書、返還に関する書類、第三者行為による傷病届、労基署照会同意書など、事情に応じて必要書類が異なります。
＜振込先と本人情報を正確に記入＞
公金受取口座を利用するか否か、通常口座を記載するかなど、記載ルールに沿って正確に整える必要があります。

■テンプレートの利用メリット
＜PDF形式で体裁が崩れにくい＞
閲覧環境が変わってもレイアウトが比較的安定しやすく、印刷配布や手書き運用に向いています。
＜準備の手間を抑えられる＞
無料ダウンロードで迅速に利用可能です。

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）