健康保険資格情報のお知らせ交付申請書（入力用）

健康保険資格情報のお知らせの交付申請を行う際に使用する申請書です。被保険者情報、交付対象者の選択欄、被扶養者情報欄、備考欄などが整理された構成で、必要項目を画面上で入力しながら作成できる入力フォーム付きのPDF形式となっています。

■健康保険資格情報のお知らせ交付申請書とは
協会けんぽの加入者が、資格情報のお知らせの交付を受けるために提出する申請書です。資格情報のお知らせを紛失・き損した場合のほか、氏名等の変更後に新たな記載内容で交付を希望する場合にも用いられます。

■テンプレートの利用シーン
＜紛失・き損時の再交付申請に＞
資格情報のお知らせをなくした場合や破損した場合の再交付手続に活用できます。
＜氏名変更後に再交付を希望する際に＞
氏名等に変更があり、変更後の内容で交付を受けたい場面に適しています。

■作成・利用時のポイント
＜対象者欄を正確に記載＞
被扶養者（家族）分のみ、または本人と被扶養者分の両方を申請する場合は、対象となるご家族の氏名（カタカナ）と生年月日を漏れなく入力しましょう。
＜記号・番号が分かる場合は優先して記載＞
協会けんぽでは、被保険者の記号・番号を記入した場合、個人番号（マイナンバー）の記入は不要とされています。
＜個人番号記載時の添付書類に注意＞
記号・番号が不明でマイナンバーを記載する場合は、本人確認書類貼付台紙など所定の添付書類を確認することが重要です。

■テンプレートの利用メリット
＜入力フォーム付きで作成しやすい＞
パソコン上で入力できるため、文字の判読性を確保しやすく、社内確認や提出準備も進めやすくなります。
＜PDF形式でレイアウトが崩れにくい＞
見た目を保ったまま出力しやすく、申請控えや社内記録の保存にも活用しやすい形式です。

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）