療養に要する雑費・介護料支給請求書

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療養に要する雑費や介護料の支給を受けるときに提出する書類

カテゴリー: 労務管理・社会保険 > 社会保険

更新日: 2019.9.4

登録日: 2008.1.6

作者: bizocean事務局

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入院や手術などで医療費が高額になる前に、あらかじめ医療機関窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えるための申請書です。全国健康保険協会（協会けんぽ）の被保険者やその被扶養者が、将来の高額な支払いが見込まれるときに事前申請を行い、「限度額適用認定証」の交付を受けます。 ■健康保険限度額適用認定申請書とは協会けんぽ加入者が、医療機関窓口での支払額を自己負担限度額までに抑える「限度額適用認定証」の交付を申請するための様式です。被保険者情報（記号・番号・氏名・生年月日・住所）、認定対象者（本人または被扶養者）、認定証の送付希望先、申請代行者（家族・社労士・人事担当者など）の欄が整理された構成です。 ※マイナ保険証を利用する場合は、限度額適用認定申請が不要となるケースもあるため、厚生労働省および協会けんぽの最新案内を併せて確認してください。 ■テンプレートの利用シーン＜従業員・家族の入院が決まったときに＞入院で医療費が高額になりそうな場合に、事前に限度額適用認定証を取得する手続きに利用できます。＜家族の高額医療に備えたいときに＞家族（被扶養者）の入院などに備えて、あらかじめ認定証を準備する際にも役立ちます。 ■作成・利用時のポイント＜被保険者情報を正確に入力＞記号・番号、生年月日、氏名などは最新の資格情報が確認できる資料と照合し、誤記のないよう入力しましょう。＜マイナンバー記載時の添付と管理に注意＞記号・番号が不明でマイナンバーを記入する場合は、本人確認書類の添付と、社内での適切な個人情報管理が必要です。 ■テンプレートの利用メリット＜PDF形式でレイアウトが安定＞異なる環境でもレイアウトが崩れにくく、印刷後はそのまま手書き記入でスムーズに利用できます。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書（入力用）

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健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書（入力用）

出産育児一時金の直接支払制度を利用した後、医療機関等へ支払った出産費用が支給額を下回る場合に、その差額の支払いを依頼するための書式です。被保険者情報、振込先口座、出産年月日、出生児数、出産費用額、医師・助産師または市区町村長の証明欄までが2ページで整理されています。PDFに直接フォーム入力できるため、申請に必要な情報を確認しながら順に入力しやすい形式です。 ■健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書とは出産育児一時金の直接支払制度を利用した後、出産費用の総額が当該時点の出産育児一時金の支給額を下回るときに、その差額を保険者へ請求するための書式です。協会けんぽでは、審査の結果、支払い可能であれば受付日から概ね10営業日以内に支払うと案内しています。 ■テンプレートの利用シーン＜出産費用が支給額を下回ったとき＞医療機関への支払い総額が出産育児一時金の支給額を下回り、差額請求が必要になった場面で利用します。＜従業員から申請方法を相談されたとき＞企業の人事・総務担当者が、従業員に対して必要書類や記入箇所を案内する際の資料として役立ちます。 ■作成・利用時のポイント＜直接支払制度を利用したケースか確認＞制度の前提が異なる場合は別の申請書が必要になることがあります。確認しておきましょう。＜添付書類の有無を事前に確認＞一般的には、出産費用の領収・明細書の写しと、直接支払制度に係る代理契約（合意文書）に関する文書の写しが必要とされています。 ■テンプレートの利用メリット＜PDFに直接入力でき、体裁を整えやすい＞入力欄にそのまま文字を入れられるため、数字や氏名、口座情報などの判読ミス防止に役立ちます。＜編集崩れが起こりにくく、社内共有しやすい＞ PDFはレイアウトが固定されやすいため、印刷時や共有時に書式の見た目が変わりにくく、複数担当者での確認にも向いています。 ※支給額や支払方法、様式・添付書類は、法改正や保険者の運用見直しにより変更されることがあります。必ず加入している健康保険（健康保険組合等）の最新案内を確認してください。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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【様式改定対応】健康保険・厚生年金保険　任意適用申請書・Excel

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【様式改定対応】健康保険・厚生年金保険　任意適用申請書・Excel

強制適用事業所に該当しない個人事業所（常時5人未満の一般業種、または特定の業種など）で、従業員に対して社会保険（健康保険・厚生年金保険）の保障を提供するために事業主が提出する申請書です。給与・賞与の支払い日や従業員情報、業態区分など、任意適用の認可に必要な項目が網羅されています。 ※自社の事業所が強制適用対象か任意適用対象かの判定については、複雑な要件があるため、管轄年金事務所またはお近くの社労士にご相談ください ■健康保険・厚生年金保険任意適用申請書とは強制適用の対象とならない事業所が、従業員に対して社会保険（健康保険・厚生年金保険）の保障を提供するために提出する申請書です。任意適用を受けるには、被保険者となるべき従業員の2分の1（半数）以上の同意が必須であり、本申請書と併せて「任意適用申請同意書」を提出します。 ※2025年改正による短時間労働者の加入対象拡大に伴い、同意を得るべき対象者の範囲が段階的に変わる場合があります。事前に管轄年金事務所で対象者の判定確認を推奨します ■テンプレートの利用シーン＜事業拡大に伴い社会保険加入を検討する際に＞従業員数増加に対応するため、任意適用による社会保険加入を決定した際に使用します。＜福利厚生充実を進める場合に＞従業員の年金・医療保障を整備し、雇用条件の改善を実現する場面で活用できます。 ■作成・利用時のポイント＜従業員の同意を事前に確保する＞被保険者となるべき従業員の2分の1以上の明確な同意が法要件です。申請前に必ず確認・記録しておきましょう。＜給与・賞与支払い体制の詳細を明記＞給与形態（月給・日給など）、支払い日、給与計算の締切日、賞与支払予定月など、事業所の給与管理体制を明確に記載しましょう。 ■テンプレートの利用メリット＜何度でも修正・訂正可能なExcel形式＞内容の確認が容易で、複数回の作成・校正が効率的に行えます。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドライン（特に短時間労働者の加入対象拡大等）に照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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