健康保険療養費支給申請書（治療用装具）（入力用）

健康保険の療養費として、治療用装具の購入費用について払い戻しを申請する際に使える「健康保険療養費支給申請書」です。医師の指示に基づき作製・購入したコルセット、弾性着衣、治療用眼鏡などの申請に対応し、被保険者情報、対象者情報、傷病内容、医療機関情報、購入日・購入額、振込先などを画面上で入力可能なPDF形式の書式です。

■健康保険療養費支給申請書（治療用装具）とは
治療上必要な装具等をいったん自己負担で購入・装着した後、要件を満たす場合に健康保険の療養費として支給申請を行うための申請書です。協会けんぽでは、治療用装具のほか、弾性着衣等や小児弱視等の治療用眼鏡・コンタクトレンズについても、所定の要件を満たす場合に申請できることが案内されています。

■テンプレートの利用シーン
＜治療用装具を購入し、療養費を申請するとき＞
医師の指示によりコルセットや靴型装具などを作製・購入し、健康保険の療養費として払い戻しを受ける際に使用します。
＜弾性着衣や治療用眼鏡等の費用を請求するとき＞
弾性ストッキング等の弾性着衣や、小児弱視等に係る治療用眼鏡を購入した場合の申請書類として活用できます。

■作成・利用時のポイント
＜被保険者情報と対象者情報を混同しない＞
家族分を申請する場合でも、被保険者欄の記載が必要なため、対象者との書き分けに注意が必要です。
＜必要書類を事前に確認＞
領収書、医師の証明書または指示書、検査結果のコピー、靴型装具の現物写真など、装具等の種類により必要書類が異なります。
＜労災や第三者行為の有無を事前に確認＞
業務上・通勤途中の傷病や交通事故等に該当する場合は、追加書類の提出や別手続きが必要となることがあります。

■テンプレートの利用メリット
＜入力フォーム付きPDF形式＞
入力欄に沿って整然と記入できるため、申請書作成の事務負担を軽減しやすい形式です。

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）