口座振込同意書

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    この書式は、鍼灸院・接骨院・整体院など、鍼や灸を使った施術を行う施術院で使える「鍼灸同意書」のひな型です。 患者さんに施術の内容や起こりうる反応をあらかじめ伝えたうえで、同意を得たという記録を残すための書類で、ひとことでいえば「ちゃんと説明しました、患者さんも理解して了解しました」という事実を紙に残すためのものです。 主に初診時、患者さんが初めて来院したタイミングで記入・署名してもらいます。口頭での説明だけでなく書面として記録を残すことで、「聞いていない」「知らなかった」といったすれ違いを未然に防ぐことができます。 ペースメーカーの装着や妊娠など、施術に注意が必要な状態かどうかを確認するチェックリストも含まれているため、問診票と一緒に使うと特に便利です。 個人情報の取り扱いについての説明欄も設けているので、別途書類を用意する手間も省けます。 書式にはMicrosoft Word(.docx)形式で提供しているため、院名や施術者名の変更、チェック項目の追加・削除など、院ごとの実情に合わせて自由に編集できます。 適宜ご編集の上でご利用いただければと存じます。 〔各セクションの名称〕 第1節 患者情報 第2節 施術内容の説明と同意 第3節 考えられるリスク・副作用 第4節 施術禁忌事項の確認 第5節 個人情報の取り扱いについて 第6節 同意署名欄 第7節 施術者記載欄(院内記録用) (※ Claudeで生成の上、編集しています。)

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