【法改正対応】任意継続被保険者資格取得申出書（手書き用）【見本付き】

退職後も健康保険への継続加入を希望する方向けの申請書テンプレートです。印刷して手書き記入・提出を前提としており、見本を参考にスムーズに作成できます。

■任意継続被保険者資格取得申出書とは
会社を退職し健康保険の被保険者資格を喪失した後でも、退職日以前に継続して2か月以上被保険者期間がある方は個人で継続加入できる制度が「任意継続被保険者制度」です。本申出書は、その加入手続きに必要な書類で、退職日の翌日から20日以内に提出する必要があります。

■テンプレートの利用シーン
＜会社退職後に健康保険を継続したい場合に＞
健康保険をすぐに切り替えたくない方や、扶養者がいる方にとって重要な手続きです。
＜被扶養者の申請も合わせて行いたいときに＞
2ページ目には被扶養者届の記入欄もあり、一括で申請を進められます。

■作成・利用時のポイント
＜提出期限に注意＞
資格喪失日の翌日から20日以内（必着）に提出が必要です。期限を過ぎると申請不可のため、余裕をもった準備を推奨します。
＜保険料納付方法を選択＞
口座振替や一括前納など、希望する支払方法を明確に記入する必要があります。
＜記号・番号が不明な場合はマイナンバーを活用＞
マイナンバーでの代用が可能な場合がありますが、追加書類の提出が必要なケースもあるため、事前に提出先へご確認ください。

■テンプレートの利用メリット
＜PDF形式・無料ダウンロード可能＞
手書きに適した印刷用PDF形式で、全国健康保険協会2025年最新フォーマットに準拠しています。
＜見本付きで安心＞
各項目の記入例が確認でき、記載内容の不備を防ぎやすくなっています。

※申請期限や様式、添付書類などは毎年・法改正等で変更される場合があります。念のためダウンロード前に公式サイトをご確認ください。
※出典：全国健康保険協会ホームページ（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）