健康保険資格情報のお知らせ交付申請書（手書き用）

資格情報のお知らせの再交付を申請する際に使用する書式です。被保険者情報の記入欄をはじめ、被扶養者情報欄、交付対象者欄、備考欄などが整理されたレイアウトで、必要事項を順に確認しながら手書きで記入しやすい体裁となっています。

■健康保険資格情報のお知らせ交付申請書とは
協会けんぽに加入する被保険者が、健康保険法に基づく被保険者・被扶養者としての資格情報を記載した「資格情報のお知らせ」の交付・再交付を受けるために提出する申請書です。資格情報のお知らせを紛失・き損した場合のほか、氏名や住所などの情報が変更となり、変更後の内容で新たに交付を希望する場合にも用いられます。

■テンプレートの利用シーン
＜資格情報のお知らせを紛失したとき＞
従業員本人または被扶養者分の資格情報のお知らせを紛失した際に、再交付申請を進める場面で活用できます。
＜資格情報のお知らせをき損したとき＞
破れや汚れなどで内容確認がしにくくなった場合に、再交付手続き用の書式として利用できます。
＜氏名変更後に新しい記載内容で交付を受けたいとき＞
氏名等が変更となり、変更後の資格情報のお知らせの交付を希望する場合に役立ちます。

■作成・利用時のポイント
＜氏名・生年月日を漏れなく記載＞
複数人分を申請するケースでは、対象者の記入漏れや記載順の誤りがないよう注意しましょう。
＜マイナンバー記載時は本人確認書類等を確認＞
記号・番号が不明でマイナンバーを記載する場合は、本人確認書類貼付台紙が必要です。代理人提出では、法定代理人・任意代理人それぞれに応じた添付書類も求められます。
＜交付対象者の区分を正しく選択＞
誰の分を申請するのかを誤ると記載内容との不整合が生じやすいため、対象区分は申請前に必ず確認しましょう。

■テンプレートの利用メリット
＜手書き用として使用しやすい＞
ダウンロード後すぐに印刷して利用できるため、現場での記入や書類回収にも使いやすい形式です。

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）