両立支援申出書

疾病や継続的な治療を抱えながら働く従業員から、必要な配慮や支援内容を申し出るための「両立支援申出書」テンプレートです。申出者情報、治療内容、通院頻度、希望する支援内容、情報共有範囲などを整理して記載でき、社内の支援対応を円滑に進めることができます。

■両立支援申出書とは
疾病や負傷の治療を継続しながら働く従業員が、会社へ必要な支援や配慮を申し出るための書類です。勤務時間の調整、通院配慮、テレワーク、業務内容の変更など、就業継続に必要な希望事項を整理して共有することで、会社側は適切な支援体制を検討しやすくなります。

■テンプレートの利用シーン
＜従業員からの支援申出受付に＞
治療と仕事の両立に必要な配慮事項を申し出る際に活用できます。
＜人事・労務部門の支援体制整備に＞
必要な支援内容や情報共有範囲を整理し、対応方針の検討に役立ちます。
＜主治医意見や産業医面談につなげるとき＞
申出内容を整理しておくことで、その後の勤務情報提供書や主治医意見書の取得、産業医等との連携に移りやすくなります。

■作成・利用時のポイント
＜希望する支援内容を具体的に記載＞
通院頻度や勤務制限などを明確に記入し、必要な配慮内容を共有しましょう。
＜個人情報の取り扱いに配慮＞
疾患情報や健康情報は、共有範囲を限定したうえで適切に管理することが重要です。
＜定期的な内容見直しを実施＞
治療状況や就業状況に変化があった場合は、申出内容を更新しましょう。

■テンプレートの利用メリット
＜Word形式で柔軟に編集＞
自社の支援制度や運用ルールにあわせて自由に調整可能です。
＜チェック形式で記入しやすい＞
必要項目が整理されているため、申出者・担当者双方の記入・確認負担の軽減につながります。
＜例文付きで使いやすい＞
記入例を参考に作成できるため、社内制度整備や運用開始時にも便利です。