損害賠償額計算書（内訳）

人身事故など示談書と共に請求する額の内訳書です。
簡易のものになります。
特に病院での治療費やそれに伴う交通費、事故証明書などのその他諸経費や
赤本での慰謝料請求にも使用できます。
テンプレートとして適宜使用し易いように調整していただけばと思います。
年号は2019年に変わるので。その都度書き込まれることを推奨いたします。
A4プリント推奨です。