医療 (労務申請書・労務届出書)内の書式テンプレート・フォーマット

医療費の自己負担軽減に関する手続きを進める際に使用する「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」です。被保険者情報、認定対象者欄、送付希望先欄、医師の証明欄など、申請に必要な項目が入力フォーム付きPDFとして整理されており、画面上で内容を確認しながら記入できます。 ■健康保険特定疾病療養受療証交付申請書とは 特定疾病に該当する場合に、受療証の交付を受けるために提出する健康保険の申請書です。 ■テンプレートの利用シーン ＜従業員から特定疾病に関する相談を受けたとき＞ 対象疾病に該当する従業員へ、必要書類の案内や申請準備を進める際に活用できます。 ＜医師の証明や診断書をそろえて申請するとき＞ 申請書本体に加え、医師の証明欄の利用または診断書等の添付が必要なため、手続きの起点となる基本書式として使えます。 ■作成・利用時のポイント ＜氏名欄や生年月日欄は入力ルールを確認＞ 氏名（カタカナ）の記入や、生年月日・日付が1桁の場合は左マスを0で埋める点など、記載方法に注意が必要です。 ＜記号・番号が分かる場合は個人番号記入は不要＞ 被保険者の記号・番号を記入した場合、個人番号（マイナンバー）の記入は不要です。 ＜添付書類を確認＞ 医師の意見書の提出や、状況に応じた本人確認書類等が必要になるため、提出前に必要書類の有無を確認することが重要です。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料ダウンロード後すぐに活用＞ 迅速に作成準備を開始できます。 ＜入力フォーム付きPDFで作成しやすい＞ パソコン上での入力に対応しているため、文字の読み取りやすさを保ちながら申請書を整えられます。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/） ※最新の協会けんぽ案内、関係法令、行政情報をご確認のうえご利用ください。

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特定疾病療養受療証の交付申請を行う際に使用する申請書テンプレートです。被保険者情報、認定対象者欄、送付希望先欄、医師の証明欄など、申請に必要な項目が整理された、手書き作成用のPDF書式となっています。印刷してご利用ください。 ■健康保険特定疾病療養受療証交付申請書とは 長期かつ高額な治療を要する特定疾病について、自己負担限度額の特例適用を受けるために提出する申請書です。 ■テンプレートの利用シーン ＜特定疾病の治療開始時に＞ 対象となる疾病の療養を始める際、受療証の交付を申請する場面で使用できます。 ＜従業員からの相談対応に＞ 人事・労務担当者が、被保険者から申請について相談を受けた際の案内資料として活用できます。 ＜医師の証明取得時に＞ 医療機関へ証明欄の記入を依頼する書面として利用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜被保険者情報を正確に＞ 記号・番号や氏名・生年月日を、保険証の記載どおりに正確に記入します。 ＜対象疾病の確認＞ 申請の対象に該当するか、医師の証明欄とあわせてあらかじめ確認しておきます。 ＜提出先の確認＞ 加入している健康保険の窓口など、正しい提出先と提出方法を確認しておきます。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料で今すぐ使える＞ 印刷後、必要事項を記入するだけで申請準備が整います。 ＜PDF形式でレイアウト崩れが起こりにくい＞ PDFは閲覧環境が異なっても体裁を保ちやすく、印刷配布や回覧時に記入欄の位置ずれを抑えやすい形式です。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/） ※最新の様式・要件は加入先の健康保険など公的機関の情報を確認のうえご利用ください。

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出産のために就業できず、休業中の給与を受けられない被保険者が、健康保険の出産手当金を申請する際に使用する「健康保険出産手当金支給申請書」です。被保険者情報、申請期間、出産予定日・出産日などのほか、医師・助産師の証明欄および事業主の証明欄が設けられており、申請に必要な情報を1つの様式で整理できます。 ■健康保険出産手当金支給申請書とは 健康保険の被保険者が出産に伴って会社を休み、その間の生活保障として給付を受けるための申請書です。 ■テンプレートの利用シーン ＜産前休業前の申請準備に＞ 出産予定日や休業予定期間の見込みが立った段階で、従業員へ必要項目を案内し、社内で申請準備を進める場面に適しています。 ＜出産後に証明書類をそろえて提出するとき＞ 出産年月日や出生児数、休業期間中の報酬有無などを確定させたうえで、医療機関と事業主の証明を整えて申請する際に活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜記号・番号と個人番号の扱いを確認＞ 被保険者の記号・番号を記入した場合は、個人番号の記入は不要とされています。 ＜入力内容と申請区分の整合性をチェック＞ 「出産前」「出産後」のどちらの申請か、出生児数・出産予定日・出産年月日などの入力内容と申請区分が矛盾していないか、提出前に必ず確認することが大切です。 ＜証明欄と時効管理も見落とさない＞ 医師・助産師および事業主の証明が必要であるほか、出産手当金の権利には各労務不能日ごとに翌日から2年の時効があるため、提出時期にも注意が必要です。 ■テンプレートの利用メリット ＜入力フォーム付きPDFで入力しやすい＞ パソコン上で入力可能なため、記入の視認性を高めながら申請準備を進められます。 ＜様式体裁を保ったまま社内共有＞ PDF形式はページ構成や記載欄の位置が安定しやすく、社内確認や印刷時にも見た目を維持しやすいのが利点です。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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退職により健康保険の資格を喪失した後、出産育児一時金の直接支払制度を利用する際に必要となるPDFテンプレートです。申請者情報、資格取得・喪失年月日、出産予定日または出産日、必要に応じた加入歴や氏名変更欄を整理して記載できます。 ■健康保険被保険者出産育児一時金にかかる資格喪失等証明書交付申請書とは 資格喪失後に出産育児一時金の直接支払制度を利用する場合に、医療機関等での手続きに必要となる資格喪失等証明書の交付を受けるための申請書です。協会けんぽでは、資格喪失日の前日までに継続して1年以上の被保険者期間があること、かつ資格喪失後6か月以内の出産であることなどが要件とされており、制度理解と記載内容の確認が重要です。 ■テンプレートの利用シーン ＜退職後に直接支払制度を利用したいとき＞ 退職後6か月以内の出産について、以前加入していた健康保険から出産育児一時金を受ける選択をする際の申請準備に役立ちます。 ＜医療機関へ資格喪失等証明書の提示が必要なとき＞ 出産施設との直接支払制度の手続きで、資格喪失後の受給資格を示す証明書が必要になる場面で使用します。 ■作成・利用時のポイント ＜資格取得日・資格喪失日を正確に確認＞ 継続1年以上の加入期間や資格喪失後6か月以内かどうかの判断に関わるため、入社日と退職日の翌日に当たる資格喪失年月日は正確に確認することが大切です。 ＜必要に応じて添付書類も確認＞ 最後に加入した健康保険の被保険者期間が1年未満の場合や代理提出の場合は、別途証明書類や委任状等が必要になることがあります。 ■テンプレートの利用メリット ＜印刷して利用しやすい＞ PDFは表示環境による体裁崩れが起こりにくく、社内確認や申請準備のために印刷して利用しやすい形式です。 ＜無料ダウンロードで申請準備の時短に＞ ダウンロード後、すぐにご活用いただけます。 ※直接支払制度の利用可否や必要書類は、加入していた保険者および出産予定の医療機関等の最新案内を確認してください。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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出産育児一時金の直接支払制度を利用した後、医療機関等へ支払った出産費用が支給額を下回る場合に、その差額の支払いを依頼するための書式です。被保険者情報、振込先口座、出産年月日、出生児数、出産費用額、医師・助産師または市区町村長の証明欄までが2ページで整理されています。PDFに直接フォーム入力できるため、申請に必要な情報を確認しながら順に入力しやすい形式です。 ■健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書とは 出産育児一時金の直接支払制度を利用した後、出産費用の総額が当該時点の出産育児一時金の支給額を下回るときに、その差額を保険者へ請求するための書式です。協会けんぽでは、審査の結果、支払い可能であれば受付日から概ね10営業日以内に支払うと案内しています。 ■テンプレートの利用シーン ＜出産費用が支給額を下回ったとき＞ 医療機関への支払い総額が出産育児一時金の支給額を下回り、差額請求が必要になった場面で利用します。 ＜従業員から申請方法を相談されたとき＞ 企業の人事・総務担当者が、従業員に対して必要書類や記入箇所を案内する際の資料として役立ちます。 ■作成・利用時のポイント ＜直接支払制度を利用したケースか確認＞ 制度の前提が異なる場合は別の申請書が必要になることがあります。確認しておきましょう。 ＜添付書類の有無を事前に確認＞ 一般的には、出産費用の領収・明細書の写しと、直接支払制度に係る代理契約（合意文書）に関する文書の写しが必要とされています。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDFに直接入力でき、体裁を整えやすい＞ 入力欄にそのまま文字を入れられるため、数字や氏名、口座情報などの判読ミス防止に役立ちます。 ＜編集崩れが起こりにくく、社内共有しやすい＞ PDFはレイアウトが固定されやすいため、印刷時や共有時に書式の見た目が変わりにくく、複数担当者での確認にも向いています。 ※支給額や支払方法、様式・添付書類は、法改正や保険者の運用見直しにより変更されることがあります。必ず加入している健康保険（健康保険組合等）の最新案内を確認してください。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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被保険者が医療機関で出産育児一時金の直接支払制度を利用した際に、差額分の支払いを受けるための申請書です。通常は事業主（人事・総務部門）が取りまとめて年金事務所へ提出します。事業主や管理部門など特定の担当者がひな形を整備しておくことで、従業員の記入漏れや誤送付を防ぎやすくなります。 ■出産育児一時金内払金支払依頼書とは 健康保険の出産育児一時金のうち、医療機関への直接支払制度を利用した際に、差額分の支払いを受けるために使用します。事業主が年金事務所へ提出し、必要な添付書類とともに申請を行います。 ※必要書類はケースにより異なります。詳細は協会けんぽ公式サイトでご確認ください ■利用シーン ・被保険者が医療機関で出産育児一時金の直接支払制度を利用した場合 ・会社の従業員（被保険者）用に、出産費用に関する手続き書類を整備しておきたい場合 ■利用・作成時のポイント ＜被保険者情報の正確な記入＞ 氏名・生年月日・マイナンバー・口座情報など、記入漏れがないよう注意しましょう。 ＜添付書類の確認＞ 出産証明書、領収書、戸籍、医師・助産師の証明、市区町村長の証明などが必要です。 ＜提出方法の選択＞ 年金事務所への提出は、窓口持参または郵送のいずれでも可能です。 ＜社会保険労務士による代行も可能＞ 提出代行者欄が設けられており、社労士による申請にも対応しています。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料で簡単に利用可能＞ PDF形式ですぐにダウンロードでき、すぐに記入・提出が可能です。追加コストや手間がかかりません。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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健康保険の療養費として、治療用装具の購入費用について払い戻しを申請する際に使える「健康保険療養費支給申請書」です。医師の指示に基づき作製・購入したコルセット、弾性着衣、治療用眼鏡などの申請に対応し、被保険者情報、対象者情報、傷病内容、医療機関情報、購入日・購入額、振込先などを画面上で入力可能なPDF形式の書式です。 ■健康保険療養費支給申請書（治療用装具）とは 治療上必要な装具等をいったん自己負担で購入・装着した後、要件を満たす場合に健康保険の療養費として支給申請を行うための申請書です。協会けんぽでは、治療用装具のほか、弾性着衣等や小児弱視等の治療用眼鏡・コンタクトレンズについても、所定の要件を満たす場合に申請できることが案内されています。 ■テンプレートの利用シーン ＜治療用装具を購入し、療養費を申請するとき＞ 医師の指示によりコルセットや靴型装具などを作製・購入し、健康保険の療養費として払い戻しを受ける際に使用します。 ＜弾性着衣や治療用眼鏡等の費用を請求するとき＞ 弾性ストッキング等の弾性着衣や、小児弱視等に係る治療用眼鏡を購入した場合の申請書類として活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜被保険者情報と対象者情報を混同しない＞ 家族分を申請する場合でも、被保険者欄の記載が必要なため、対象者との書き分けに注意が必要です。 ＜必要書類を事前に確認＞ 領収書、医師の証明書または指示書、検査結果のコピー、靴型装具の現物写真など、装具等の種類により必要書類が異なります。 ＜労災や第三者行為の有無を事前に確認＞ 業務上・通勤途中の傷病や交通事故等に該当する場合は、追加書類の提出や別手続きが必要となることがあります。 ■テンプレートの利用メリット ＜入力フォーム付きPDF形式＞ 入力欄に沿って整然と記入できるため、申請書作成の事務負担を軽減しやすい形式です。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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医療費をいったん自費で支払った場合や、資格の行き違いにより他保険者へ返還した後に、協会けんぽへ療養費の支給申請を行う際に使用する書式です。入力フォーム付きPDF形式のため、申請者情報、受診者情報、受診期間、傷病の内容、申請理由、振込先などをパソコン上で整理して入力可能です。 ■健康保険療養費支給申請書（立替払等）とは 健康保険の給付対象となる療養について、やむを得ず本人が費用を立て替えたときに、その払い戻しを求めるための申請書です。協会けんぽの様式では、本人申請を基本としつつ、被保険者が亡くなっている場合は相続人が請求する取扱いも示されています。 ■テンプレートの利用シーン ＜立替払い後に申請を進めるとき＞ 保険証利用ができず、窓口で医療費を全額支払った後の申請準備に使用できます。 ＜返還後の再申請を整理したいとき＞ 国民健康保険などの他保険者へ医療費を返還したあと、協会けんぽへ請求し直す場面でも使用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜申請理由に応じた添付資料を確認＞ 診療明細書や領収書のほか、返還事案では診療報酬明細書、第三者行為では傷病届など、事情ごとに必要書類が異なります。事前に必要書類を確認しておきましょう。 ＜提出期限も踏まえて早めに整える＞ 療養費の請求権は、原則として療養に要した費用を支払った日の翌日から2年で時効となるため、記入後は速やかに提出準備を進めることが大切です。 ＜口座情報と本人確認情報の整合を取る＞ 公金受取口座を使うか、通常の振込口座を指定するかなどによって記載の要否が変わるため、申請者情報とあわせて確認しておくとスムーズです。 ■テンプレートの利用メリット ＜入力フォーム付きPDFで記入漏れを減らしやすい＞ 定型欄に沿って情報を入れられるため、申請項目の整理がしやすく、確認時の見落とし防止にもつながります。 ＜すぐに利用開始＞ 無料ダウンロード後、すぐに入力・印刷して提出準備へ進めます。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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医療機関窓口で医療費を全額自己負担した場合や、資格確認の都合で他保険者へ返還後に払い戻しを申請する場合などに使用する書式です。 被保険者情報、受診者情報、傷病名、診療内容、振込先口座などの必要事項を記入できる構成で、企業に所属する従業員や人事・総務部門が申請準備を進める際に役立ちます。 ■健康保険療養費支給申請書（立替払等）とは 健康保険の被保険者または被扶養者が、やむを得ず医療費等を全額自費で支払った場合に、後日保険者へ払い戻しを申請するための文書です。受診者が被保険者本人か被扶養者（家族）かを区分し、受診理由や傷病原因、第三者行為や労災該当性まで確認できる設計になっています。 ■テンプレートの利用シーン ＜医療費をいったん全額自己負担したとき＞ マイナ保険証が使用できないなどの事情で窓口負担が10割となり、後日払い戻しを申請する場面で活用できます。 ＜資格確認の行き違いで返還が発生したとき＞ 他の保険者資格で受診し、医療費の返還後に協会けんぽへ申請するケースでも使用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜申請者の立場を確認＞ 申請者は在職中または離職後の被保険者本人が基本で、被保険者が亡くなっている場合は原則相続人による申請となります。事前に確認しておきましょう。 ＜添付書類を必ず確認＞ 領収書、診療明細書、返還に関する書類、第三者行為による傷病届、労基署照会同意書など、事情に応じて必要書類が異なります。 ＜振込先と本人情報を正確に記入＞ 公金受取口座を利用するか否か、通常口座を記載するかなど、記載ルールに沿って正確に整える必要があります。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式で体裁が崩れにくい＞ 閲覧環境が変わってもレイアウトが比較的安定しやすく、印刷配布や手書き運用に向いています。 ＜準備の手間を抑えられる＞ 無料ダウンロードで迅速に利用可能です。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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この書式テンプレートは、健康保険加入者やその扶養者にとって、突如発生した高額な医療費に対処する際の頼りになるテンプレートです。被保険者や扶養者が一か月で支払うべき自己負担限度額を超えた場合、この申請書を利用して高額療養費の支給を申請できます。 この書式テンプレートのメリットは、医療費が急増した場合でも、負担を最小限に抑え、迅速に支援を受けることができることです。さらに、この書式は無料ダウンロードできますので、誰でも簡単にアクセスし、必要なときに使用できます。

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健康保険の被保険者または被扶養者が、医師の指示によりコルセット、弾性着衣、治療用眼鏡等の治療用装具を作製・購入し、健康保険組合（協会けんぽ）に療養費の支給を申請する際に使用する書式です。申請者情報、振込先口座、傷病名、装着指示日、購入日・金額、医療機関情報など、申請に必要な基本項目を記載できる構成で、総務・人事・労務部門が従業員からの相談対応や書類案内を行う場面にも役立ちます。 ■健康保険療養費支給申請書（治療用装具）とは 医師の指示により治療上必要な装具を自己負担で購入した後、健康保険の給付として費用の一部について払い戻しを受けるための申請書です。協会けんぽでは、医師の指示により購入・装着した治療用装具や弾性着衣、小児弱視等の治療用眼鏡等について、定められた基準に基づき療養費が支給されます。 ■テンプレートの利用シーン ＜従業員から治療用装具の申請相談を受けたとき＞ 記載項目を確認しながら、従業員が申請書を準備する際の案内資料として活用できます。 ＜総務・人事部門で提出書類を整えたいとき＞ 申請書本体に加え、領収書や医師の証明書などの添付確認を進めやすくなります。 ■作成・利用時のポイント ＜記号・番号や氏名を正確に記入＞ 被保険者情報の誤記は不備につながりやすいため、資格情報に基づいて正確に記載することが重要です。 ＜添付書類の種類を事前確認＞ 治療用装具、弾性着衣、弱視用眼鏡等で必要書類が異なるため、申請内容に応じた確認が必要です。 ＜業務災害・第三者行為該当の有無を確認＞ 仕事中や通勤途中の傷病、交通事故等による傷病では、別途書類が必要になる場合があります。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式でレイアウト固定＞ 表示環境による崩れが起こりにくく、印刷してそのまま記入・提出しやすいのが特長です。 ＜無料ダウンロードですぐに実務利用＞ 制作コストをかけずに導入でき、申請対応の初動を早められます。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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入院時の医療費や食事療養費の自己負担が高額になる可能性がある従業員向けの「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」です。直接入力可能なPDFファイルのため、パソコン上で入力・保存・印刷ができ、社内でのペーパーレス運用にも対応しやすい形式です。 ■健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書とは 協会けんぽ加入者のうち、市区町村民税非課税などの低所得区分に該当する方について、医療機関の窓口負担を自己負担限度額までに抑え、入院時の食事等の標準負担額を減額してもらうための認定を求める申請書です。認定を受けることで、医療機関窓口での支払いがあらかじめ軽減され、後から高額療養費の払い戻しを待たずに済むなど、家計の一時的な負担を抑える効果が期待できます。また、70歳未満の低所得者以外の方は対象外・別様式での申請となる点にご注意ください。 ■テンプレートの利用シーン ＜高額な入院が見込まれるとき＞ 従業員や家族の入院で医療費負担が大きくなる場合に、事前に限度額適用・標準負担額減額の認定申請を案内するときに活用できます。​ ＜低所得者への案内に＞ 住民税非課税世帯など、入院時食事・生活療養費の標準負担額減額の対象となる可能性がある従業員へ、制度説明とあわせて配布する社内資料として利用できます。​ ■作成・利用時のポイント ＜対象要件と所得区分の確認＞ 住民税非課税かどうか、世帯構成や長期入院の有無などの要件を事前に確認し、不要な申請や案内漏れが生じないようにしましょう。 ＜マイナンバー・添付書類の要否を確認＞ マイナンバーを利用した課税情報照会を行うかどうか、必要書類の有無なども事前に確認しておきましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜入力用PDFでそのまま記入・印刷可能＞ 直接入力可能なため、手書きによる書き損じや判読不能な文字を防ぎ、すぐに印刷も可能です。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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医療費が高額になる前に、本人または代理人が協会けんぽへ申請し、認定証の交付を受けることで、以後の窓口負担をあらかじめ軽減するための申請書です。企業の人事・総務担当者が従業員の医療費負担軽減手続きを案内・サポートする際にお使いいただけます。 ■健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書とは 協会けんぽの被保険者等のうち、市区町村民税非課税などの低所得区分に該当する方が、自己負担限度額の適用および入院時食事代等の標準負担額の減額を受けるために提出する申請書です。70歳未満の一般所得者など、低所得区分に該当しない方は別様式の対象となる点にご注意ください。被保険者情報、認定対象者情報、マイナンバーを利用した課税情報の照会希望欄や、過去1年間の長期入院（90日超）の有無など、審査に必要な事項を記載できる構成になっています。 ■テンプレートの利用シーン ＜高額な入院費が見込まれるとき＞ 従業員やその家族の入院で医療費が高額になりそうな場合に、負担軽減制度の案内と申請書の配布に活用できます。 ＜低所得世帯の従業員対応に＞ 市区町村民税非課税など低所得区分に該当する従業員に対し、制度内容の説明とあわせて申請手続きを案内する際に利用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜氏名・記号番号・住所を正確に＞ 住民票などの公的記録と一致するよう、被保険者・認定対象者の氏名、記号番号、住所を正確に記入します。 ＜マイナンバー利用と添付書類の有無を確認＞ マイナンバーを利用した課税情報照会の希望の有無と、市区町村民税の（非）課税証明書や長期入院を証明する資料が必要かどうかを事前に確認します。 ■テンプレートの利用メリット ＜すぐに印刷・手書き記入可能＞ PDFファイルのため、無料ダウンロード後すぐに印刷でき、医療機関や従業員が手書きで記入しやすい形式です。​​ ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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従業員の退職、死亡、75歳到達、または障害認定時に、健康保険および厚生年金保険の資格喪失手続きを行う際に提出する書類です。事業所整理記号・事業所番号から被保険者情報、喪失原因、70歳以上被用者該当・不該当の判定まで、法定項目が網羅された内容となっています。 ■健康保険・厚生年金保険　被保険者資格喪失届／厚生年金保険　70歳以上被用者不該当届とは 被保険者が退職、死亡、75歳到達、または障害認定などの事由により、健康保険および厚生年金保険の被保険者資格を喪失した際、事業主が日本年金機構に提出する届出書です。70歳以上で退職・死亡した被用者の手続きも併せて届け出ることができます。 ■テンプレートの利用シーン ＜従業員が退職した場合＞ 退職日の翌日を資格喪失日として、健康保険・厚生年金保険の資格喪失届を提出する場面に使用します。 ＜75歳到達により健康保険が喪失する場合＞ 誕生日を喪失年月日として、後期高齢者医療への移行に伴う資格喪失を報告します。 ＜70歳以上被用者の資格喪失・不該当届＞ 退職や死亡により70歳不該当となる際、「70歳以上被用者不該当」にチェックして提出します。 ■作成・利用時のポイント ＜喪失原因を正確に○で囲む＞ 該当番号を選択し、退職・死亡の場合は年月日を記入します。 ＜資格確認書の回収状況を記録＞ 交付済みの資格確認書（本人・被扶養者分）を回収し、その枚数を記入します。回収できない場合は別途届出が必要です。 ■テンプレートの利用メリット ＜Excelファイルで編集・修正がしやすい＞ 記入漏れチェックや修正が容易に行え、業務効率化と時間短縮につながります。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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強制適用事業所に該当しない個人事業所（常時5人未満の一般業種、または特定の業種など）で、従業員に対して社会保険（健康保険・厚生年金保険）の保障を提供するために事業主が提出する申請書です。給与・賞与の支払い日や従業員情報、業態区分など、任意適用の認可に必要な項目が網羅されています。 ※自社の事業所が強制適用対象か任意適用対象かの判定については、複雑な要件があるため、管轄年金事務所またはお近くの社労士にご相談ください ■健康保険・厚生年金保険 任意適用申請書とは 強制適用の対象とならない事業所が、従業員に対して社会保険（健康保険・厚生年金保険）の保障を提供するために提出する申請書です。任意適用を受けるには、被保険者となるべき従業員の2分の1（半数）以上の同意が必須であり、本申請書と併せて「任意適用申請同意書」を提出します。 ※2025年改正による短時間労働者の加入対象拡大に伴い、同意を得るべき対象者の範囲が段階的に変わる場合があります。事前に管轄年金事務所で対象者の判定確認を推奨します ■テンプレートの利用シーン ＜事業拡大に伴い社会保険加入を検討する際に＞ 従業員数増加に対応するため、任意適用による社会保険加入を決定した際に使用します。 ＜福利厚生充実を進める場合に＞ 従業員の年金・医療保障を整備し、雇用条件の改善を実現する場面で活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜従業員の同意を事前に確保する＞ 被保険者となるべき従業員の2分の1以上の明確な同意が法要件です。申請前に必ず確認・記録しておきましょう。 ＜給与・賞与支払い体制の詳細を明記＞ 給与形態（月給・日給など）、支払い日、給与計算の締切日、賞与支払予定月など、事業所の給与管理体制を明確に記載しましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜何度でも修正・訂正可能なExcel形式＞ 内容の確認が容易で、複数回の作成・校正が効率的に行えます。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドライン（特に短時間労働者の加入対象拡大等）に照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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入院や高額な外来治療で1か月の医療費が自己負担限度額を超えそうなときに、全国健康保険協会（協会けんぽ）へ「限度額適用認定証」の交付を申請するための書式です。 直接入力可能なPDF形式のため、手書きの負担や読み間違いのリスクを抑えつつ、企業内での配布・保管にも適しています。 ■健康保険限度額適用認定申請書とは 協会けんぽの被保険者や被扶養者について、入院等で高額な医療費が見込まれる場合に「限度額適用認定証」の交付を求めるための申請書です。被保険者情報、認定対象者情報、送付先住所、申請代行者欄などの項目が設けられており、申請内容をもとに全国健康保険協会が自己負担限度額の区分等を確認し、医療機関窓口で利用できる認定証を発行します。 ■テンプレートの利用シーン ＜入院や高額な治療が決まったとき＞ 計画入院や高額な手術が決まり、事前に医療機関窓口での負担を抑えたい場合の申請書として利用できます。 ＜従業員から高額な医療費の相談を受けたとき＞ 人事・総務部門が、従業員やその家族の申請をスムーズにサポートする際に活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜資格情報どおりの内容を入力＞ 氏名・生年月日・記号番号などは、資格確認書や協会けんぽからの加入情報の通知等と一致する内容を入力し、誤記による確認作業や差し戻しを防ぎます。 ＜送付希望先・代行者の記載漏れに注意＞ 自宅以外への送付や家族・社労士による申請代行がある場合は、該当欄を正しく記入しましょう。​ ＜マイナンバー記載時は本人確認書類を準備＞ 記号番号が不明でマイナンバーを記入する場合は、本人確認書類などの添付が必要とされるため、最新の必要書類を確認のうえ準備してください。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF入力可能＞ ファイル上で直接入力可能なフィールドが設定されているため、手書き不要で判読性が高く、社内確認や電子保管にも適しています。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/） ※マイナ保険証により自己負担限度額情報が医療機関側に提供される場合は、限度額適用認定申請が不要となるケースがあります。協会けんぽ等の最新案内を必ず確認してください。

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入院や手術などで医療費が高額になる前に、あらかじめ医療機関窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えるための申請書です。全国健康保険協会（協会けんぽ）の被保険者やその被扶養者が、将来の高額な支払いが見込まれるときに事前申請を行い、「限度額適用認定証」の交付を受けます。 ■健康保険限度額適用認定申請書とは 協会けんぽ加入者が、医療機関窓口での支払額を自己負担限度額までに抑える「限度額適用認定証」の交付を申請するための様式です。被保険者情報（記号・番号・氏名・生年月日・住所）、認定対象者（本人または被扶養者）、認定証の送付希望先、申請代行者（家族・社労士・人事担当者など）の欄が整理された構成です。 ※マイナ保険証を利用する場合は、限度額適用認定申請が不要となるケースもあるため、厚生労働省および協会けんぽの最新案内を併せて確認してください。​​ ■テンプレートの利用シーン ＜従業員・家族の入院が決まったときに＞ 入院で医療費が高額になりそうな場合に、事前に限度額適用認定証を取得する手続きに利用できます。​​ ＜家族の高額医療に備えたいときに＞ 家族（被扶養者）の入院などに備えて、あらかじめ認定証を準備する際にも役立ちます。 ■作成・利用時のポイント ＜被保険者情報を正確に入力＞ 記号・番号、生年月日、氏名などは最新の資格情報が確認できる資料と照合し、誤記のないよう入力しましょう。 ＜マイナンバー記載時の添付と管理に注意＞ 記号・番号が不明でマイナンバーを記入する場合は、本人確認書類の添付と、社内での適切な個人情報管理が必要です。​ ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式でレイアウトが安定＞ 異なる環境でもレイアウトが崩れにくく、印刷後はそのまま手書き記入でスムーズに利用できます。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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医師を含む医療機関の時間外・休日労働に関する36協定届のうち、臨時的に限度時間を超える場合に対応した特別条項版です。医療水準（A・B・C水準）ごとに異なる年間労働時間上限、限度時間超過時の手続きや割増賃金率、労働者の健康確保措置などを記載する内容となっています。 ■時間外労働・休日労働に関する協定届（特別条項）とは 通常の労働時間協定の限度時間では対応できない、臨時的に限度時間を超えて労働させる必要がある場合に、その条件や手続き、労働者の健康確保措置を定める特別な条項です。特に医業に従事する医師については、緊急時の医療提供など業務上やむを得ない場合に月100時間未満の上限を一時的に超える際、事前に面接指導や健康確保措置を整備しておく必要があります。 ■テンプレートの利用シーン ＜医師を新たに雇用する際に＞ 医師の雇用開始時に法令要件を網羅した協定を適切に締結・届出できます。 ＜限度時間超過時の臨時的労働が必要となる場合に＞ 緊急事態や医療提供体制の維持等の理由で限度時間を超える労働が避けられない場合、協定に臨時条項を追加する際に活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜医師の水準区分を正確に判定する＞ A水準（一般的な医療機関）、B水準（地域医療確保要件指定医療機関）、C水準（特例指定医療機関）のいずれに該当するか、事前に都道府県医療主管部局の指定状況を確認し、正確に記載してください。 ＜健康確保措置を具体的に記載する＞ 月100時間以上の時間外労働が見込まれる場合、医師による面接指導の実施時期や、勤務間インターバル、代償休日付与等の措置を具体的に記入しましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料ダウンロード&即座に印刷可能＞ PDF形式のため追加の編集ソフトは不要で、ダウンロード後すぐに印刷が可能です。労基署への届出準備を迅速に進められます。 ※出典：東京労働局ホームページ（https://jsite.mhlw.go.jp/tokyo-roudoukyoku/） ※各医療機関の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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医業に従事する医師を含む事業場で、時間外労働・休日労働に関する協定内容を労働基準監督署へ届け出るための公式様式（36協定届）です。医師の時間外労働の上限設定、水準ごとの労働時間管理、面接指導や健康確保措置など、医療機関に課された法的義務となる事項が網羅されています。 ■時間外労働・休日労働に関する協定届（一般条項）とは 労働基準法第36条に基づき、使用者と労働者（または労働組合）が時間外労働・休日労働について協定を結んだ際に、事業場の管轄労働基準監督署に届け出る公式文書です。本様式は医業に従事する医師を対象とした一般条項版であり、協定内容の明確化と労働時間上限の遵守、法定の健康確保措置を通じて、医療機関と医師間の労働条件に関する誤解やトラブルを未然に防ぎます。 ■テンプレートの利用シーン ＜医師の雇用または配置転換時に＞ 医師を新規採用した際や配置変更に伴い、36協定の内容を明示して通知する場面に活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜医師の正確な情報と対象業務の明確化＞ 対象医師の氏名、職位、対象となる診療科や業務内容を詳細に記載し、協定対象者と業務範囲を明確にすることが重要です。 ＜指定水準と上限時間の正確な記入＞ 医療機関の指定に基づき正確に時間数を記入し、月間および年間の上限遵守を明示しましょう。 ＜労働者代表の要件を厳格に確認＞ 労働者の過半数を代表する者の選出プロセスが、民主的手続き（投票・挙手等）によること、使用者の意向を排除していることに加え、管理監督者でないなどの法定要件を満たしていることを確認のうえ、チェックボックスに必ずチェックを入れてください。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料ダウンロード＆PDF形式でそのまま印刷可能＞ PDF形式のため複雑な編集なしにすぐに印刷・手書き記入が可能です。 ※出典：東京労働局ホームページ（https://jsite.mhlw.go.jp/tokyo-roudoukyoku/） ※各医療機関の実態、医療機関勤務環境評価センターの指定水準、最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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医療機関が、医師の時間外労働・休日労働に関する協定を締結・届け出に使用する特別条項対応版です。医療機関ごとに定められたA・B・C各水準に対応した記入欄、上限時間に関する手続き、および面接指導・勤務間インターバル等の健康確保措置を網羅した形式になっています。 ■時間外労働・休日労働に関する協定届（特別条項）とは 医業に従事する医師を含む医療機関が、医師に対して時間外労働や休日労働をさせる必要がある際に、使用者と労働者の過半数代表者との間で協定を締結し、その内容を労働基準監督署に届け出るための公式文書です。特別条項付きの場合、通常の上限時間を超えて労働させることが認められる場合の条件や、健康確保措置を明記することで、法的トラブルを未然に防ぎます。 ■テンプレートの利用シーン ＜医師の時間外労働や休日労働の協定締結時に＞ 医療機関が厚生労働大臣等の指定を受けたA・B・C各水準の区分に基づき、適用される年間の時間外・休日労働の上限時間を協定に記載して作成する場面に活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜医療機関の指定水準を正確に把握する＞ A水準（年960時間）、B水準・連携B水準、C水準（いずれも年1,860時間）など、医師が勤務する医療機関に適用される厚生労働大臣等の指定水準に応じた記入が必要です。 ＜月100時間以上の時間外労働を想定する場合の健康措置を明記＞ 面接指導や勤務間インターバル、代償休日などの健康確保措置をチェックし、その内容を簡潔に記載しましょう。 ＜労使双方の合意を明確にする協定書式＞ 医療機関（使用者）と医師代表（労働者の過半数を代表する者）の署名・捺印欄が設けられており、真正な労使協定であることを書面で証明できます。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料ダウンロードすぐに編集が可能＞ Word形式のため、医療機関ごとの実態に合わせてすぐに編集利用できます。 ※出典：東京労働局ホームページ（https://jsite.mhlw.go.jp/tokyo-roudoukyoku/） ※医療機関の実態、最新の法令・厚生労働省ガイドライン、都道府県知事からの医療機関指定状況に照らして、必ず内容をご確認・修正のうえ、ご利用ください。

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