健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書（全国健康保険協会版）
被保険者または被扶養者が出産したときの申請書です。（医療機関等への出産育児一時金の直接支払制度を利用し、出産後に一時金の額と医療機関等の代理受取額との差額分を請求するとき）
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