健康保険高額療養費支給申請書（全国健康保険協会版） | 無料テンプレート、雛形、フォーマット、サンプルのダウンロードは【書式の王様】
被保険者本人・被扶養者の同一月内の窓口支払額が自己負担限度額を超えたときの申請書です。
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