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入院や手術などで医療費が高額になる前に、あらかじめ医療機関窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えるための申請書です。全国健康保険協会(協会けんぽ)の被保険者やその被扶養者が、将来の高額な支払いが見込まれるときに事前申請を行い、「限度額適用認定証」の交付を受けます。 ■健康保険限度額適用認定申請書とは 協会けんぽ加入者が、医療機関窓口での支払額を自己負担限度額までに抑える「限度額適用認定証」の交付を申請するための様式です。被保険者情報(記号・番号・氏名・生年月日・住所)、認定対象者(本人または被扶養者)、認定証の送付希望先、申請代行者(家族・社労士・人事担当者など)の欄が整理された構成です。 ※マイナ保険証を利用する場合は、限度額適用認定申請が不要となるケースもあるため、厚生労働省および協会けんぽの最新案内を併せて確認してください。 ■テンプレートの利用シーン <従業員・家族の入院が決まったときに> 入院で医療費が高額になりそうな場合に、事前に限度額適用認定証を取得する手続きに利用できます。 <家族の高額医療に備えたいときに> 家族(被扶養者)の入院などに備えて、あらかじめ認定証を準備する際にも役立ちます。 ■作成・利用時のポイント <被保険者情報を正確に入力> 記号・番号、生年月日、氏名などは最新の資格情報が確認できる資料と照合し、誤記のないよう入力しましょう。 <マイナンバー記載時の添付と管理に注意> 記号・番号が不明でマイナンバーを記入する場合は、本人確認書類の添付と、社内での適切な個人情報管理が必要です。 ■テンプレートの利用メリット <PDF形式でレイアウトが安定> 異なる環境でもレイアウトが崩れにくく、印刷後はそのまま手書き記入でスムーズに利用できます。 ※出典:全国健康保険協会(https://www.kyoukaikenpo.or.jp/)
労働保険事務組合が、委託事業主に係る労働保険事務処理の委託を解除したときに提出する書類
労働保険事務組合が提出した労働保険事務組合認可申請書又は申請の際添付した書類の内容に変更があった場合、又は労災二元適用事業のみに係る労働保険事務を処理する事務組合が、一元適用事業等に係る労働保険事務の処理を行うときに提出する書類
入院や高額な外来治療で1か月の医療費が自己負担限度額を超えそうなときに、全国健康保険協会(協会けんぽ)へ「限度額適用認定証」の交付を申請するための書式です。 直接入力可能なPDF形式のため、手書きの負担や読み間違いのリスクを抑えつつ、企業内での配布・保管にも適しています。 ■健康保険限度額適用認定申請書とは 協会けんぽの被保険者や被扶養者について、入院等で高額な医療費が見込まれる場合に「限度額適用認定証」の交付を求めるための申請書です。被保険者情報、認定対象者情報、送付先住所、申請代行者欄などの項目が設けられており、申請内容をもとに全国健康保険協会が自己負担限度額の区分等を確認し、医療機関窓口で利用できる認定証を発行します。 ■テンプレートの利用シーン <入院や高額な治療が決まったとき> 計画入院や高額な手術が決まり、事前に医療機関窓口での負担を抑えたい場合の申請書として利用できます。 <従業員から高額な医療費の相談を受けたとき> 人事・総務部門が、従業員やその家族の申請をスムーズにサポートする際に活用できます。 ■作成・利用時のポイント <資格情報どおりの内容を入力> 氏名・生年月日・記号番号などは、資格確認書や協会けんぽからの加入情報の通知等と一致する内容を入力し、誤記による確認作業や差し戻しを防ぎます。 <送付希望先・代行者の記載漏れに注意> 自宅以外への送付や家族・社労士による申請代行がある場合は、該当欄を正しく記入しましょう。 <マイナンバー記載時は本人確認書類を準備> 記号番号が不明でマイナンバーを記入する場合は、本人確認書類などの添付が必要とされるため、最新の必要書類を確認のうえ準備してください。 ■テンプレートの利用メリット <PDF入力可能> ファイル上で直接入力可能なフィールドが設定されているため、手書き不要で判読性が高く、社内確認や電子保管にも適しています。 ※出典:全国健康保険協会(https://www.kyoukaikenpo.or.jp/) ※マイナ保険証により自己負担限度額情報が医療機関側に提供される場合は、限度額適用認定申請が不要となるケースがあります。協会けんぽ等の最新案内を必ず確認してください。
大きな建設事業などに該当しない建設事業および立木の伐採事業を開始する場合の届出書
下請負人の請負事業について下請負人を事業主にする場合に、下請負人を元請負人とみなすための認可申請書
概算保険料の納付をする事業主が、保険料を納付する際、厚生労働省令に規定する要件に従って提出する申告書
労働保険に加入(追加・取消)するための書類
概算保険料、増加概算保険料、確定保険料の納付をする事業主が、保険料を納付する際、厚生労働省令に規定する要件に従って、同時に提出する申告書の記載内容と手続を示した書類
長期療養者就労・職種転換訓練援護金の支給を受けるときに提出する申請書
頭頸部外傷症候群等の長期療養者を事業主が再就労させ又は新たに常用労働者として雇い入れ、職種転換訓練を実施するときに給付金をもらうための申請書
業務上又は通勤による負傷や疾病が治ったとき、身体に一定の障害が残った場合に、障害給付の給付を受けるための申請書類
業務時・通勤時に負傷し又は疾病にかかって療養のため労働することができず、そのために賃金を受けられない日が4日以上に及ぶとき、休業補償を請求するために提出する申請書
負傷・疾病にかかった被災者が、支出した療養費等を請求するときに提出する書類
療養給付を受けている被災者が、指定病院等を変更しようとするときに届け出るための書類
病院で医療処置をしてもらうために必要な書類
障害や傷病による等級が第1級・第2級で介護を受けているときに給付金をもらうための書類
傷病の程度に変更があったとき、又は傷病が治ゆして療養の必要がなくなったときに届け出るための書類
短期間で事業場を転々と移動した労働者が、慢性的に進行する特定の疾病を患った場合で、原因となった事業場を特定できないとき、又は疾病の原因となった有害業務に従事した事業場が廃止され、休業待機3日間について休業補償を受けることができないとき等に提出する申請書
休業特別支給金の支給の申請をするときに提出する書類
業務災害または通勤災害により怪我や病気で欠勤し、その間の給与が出ないときに給付金をもらうために提出する書類
労災指定病院外にかっかたときに費用をもらうために提出する医師の証明書
[業種]
建設・建築
男性/50代
2024.04.01
ありがとうございます。助かりました。 元号はエクセルの下に「証明書」と「マスタ」のタブがあるので、 「マスタ」のタブに切替え、元号の明治を令和に書き換えるのが めんどくさくないと思います。
[業種]
主婦・学生・働いていない
女性/60代
2015.02.22
この時期に助かります。今年から長蛇の列に参加せず自宅でコーヒーを飲みながら申告できそうです。 本当に有り難いです・・。
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