労務管理 の書式テンプレート・フォーマット

「賃金台帳（東京労働局配布版）」は、給与明細の詳細な内容を記した台帳です。正社員、パート、アルバイトなどの区別なく、常時労働者を雇用する場合にご利用いただけます。この台帳は、労働基準法関係の様式テンプレート（東京労働局配布版）です。必要な情報を網羅し、使いやすいレイアウトとなっています。効率的に給与管理を行いたい方におすすめです。ダウンロードは無料です。 【本書式は登録時点の法令仕様に基づいています。】

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雇入時の健康診断結果を記録・管理するための書式です。事業者による法定健康診断の実施後、検査結果や医師の所見を整理・保存する場面で使用します。 ■健康診断個人票（雇入時）とは 従業員を新たに雇い入れる際に実施した健康診断の結果を記録するための書式です。主に検査項目ごとの数値や医師の診断、就業上の意見などを体系的に管理します。 ■テンプレートの利用シーン ＜新入社員・中途採用者の健診結果記録＞ 入社時に実施した健康診断の結果を個人票として整理・保存する場面に適しています。 ＜健康情報を社内で管理するとき＞ 従業員ごとの健診結果を記録し、人事・労務管理資料として保管する際に役立ちます。 ■作成・利用時のポイント ＜記載内容の正確性＞ 各検査数値、医師の診断、就業上の意見などは、健康診断実施機関から提供される結果をもとに、誤りのないよう正確に転記することが重要です。 ＜記入項目の網羅＞ 血液検査や視力・聴力など、定められた検査項目に漏れがないか確認が必要です。 ＜保管・管理方法＞ 個人の健康情報を含むため、適切な管理体制のもとで保管することが求められます。 ■テンプレートの利用メリット ＜見本付きで記入しやすい＞ 記入例が付属しているため、初めて作成する場合でも内容を確認しながら進められます。 ＜Word形式で扱いやすい＞ 社内共有や印刷がスムーズに行えます。 ※出典：厚生労働省（https://www.mhlw.go.jp/） ※本テンプレートの見本は、利用者の利便性向上を目的としてbizoceanが作成した参考例です ※労働安全衛生法および関連規則は改正される可能性があります。利用の際は、厚生労働省の公式サイト等で最新の法令内容や様式を確認してください。

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社員証のテンプレートです。 色は変更可能です。

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住所録を作成しました。 従業員や身近な人の住所をまとめる際にご利用ください。 無料なので気軽にご利用ください。

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【全建統一様式2作業員名簿（社会保険関係記載varsion）】H24の社会保険の加入に関する下請指導ガイドライン（案）に対応した全建統一様式2作業員名簿です。「経験年数」と「年齢」は作成日に連動し入力されます

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従業員の氏名・住所・生年月日、入社日などをまとめた名簿

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建設現場や作業所において、特定の化学物質や有機溶剤を持ち込み、使用する際に必要な届出書類です。 この書類は安全管理の徹底や法規制の遵守を目的としており、使用する化学物質の種類・保管場所・安全対策を明記し、関係者へ適切に周知することを求められます。 ■利用シーン ・建設現場で塗装・防水工事などに有機溶剤を使用する際の届出（例：塗料やシンナーの使用申請） ・工場や作業所で特定化学物質を扱う際の事前申請（例：溶接作業に伴うアセチレンの使用） ・労働安全衛生法や消防法に基づく化学物質管理のための提出書類（例：換気・保管方法の確認） ・MSDS（化学物質データシート）の提出と併せたリスク管理（例：作業員への事前周知） ■利用・作成時のポイント ＜持ち込む化学物質の詳細を正確に記載＞ 「商品名・メーカー名・搬入量・含有成分」を明確にし、管理リスクを最小限に抑える。 ＜使用場所・保管場所の明示＞ 具体的に記載し、安全対策を講じる。 ＜作業員の安全対策を明記＞ MSDS（化学物質データシート）の掲示・周知、換気設備の確認、作業主任者の配置など、安全対策を明確に記載。 ■テンプレートの利用メリット ＜安全管理の強化＞（建設会社・製造業向け） 作業現場での化学物質管理の徹底に繋げる。 ＜リスク管理の向上＞（安全管理部門向け） 事前にリスクを把握し、適切な管理体制を整えることで事故を未然に防ぐ。 ＜現場のスムーズな運営＞（現場監督・作業責任者向け） 書類の統一フォーマットを利用することで、持ち込み許可の手続きを迅速化。 ＜編集の柔軟性＞ Excel形式のため、内容を適宜編集・更新が可能。 ＜業務の効率化＞ 記入漏れを防ぎながらスムーズに届出書作成が可能。

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治療と仕事の両立支援を進める際に、主治医・医療機関と会社間で必要な医療情報を連携するための同意書テンプレートです。申出者情報、医療機関情報、情報共有範囲、同意事項、有効期間、撤回・変更欄などを記載できる構成となっており、両立支援に必要な情報連携内容を明確化しやすく、従業員・人事担当者双方の確認業務にも役立ちます。 ■同意書（医療情報連携用）とは 治療と仕事の両立支援を行う際に、主治医・医療機関と会社との間で必要な医療情報を共有するため、本人の同意を取得する書類です。就業継続の可否や就業上の配慮事項、通院状況などを適切に連携することで、従業員の治療継続と安全な就業環境の両立を支援します。 ■テンプレートの利用シーン ＜治療と仕事の両立支援体制の整備に＞ 主治医・産業医・人事部門間の情報共有手続きとして活用できます。 ＜職場復帰支援や就業配慮の検討に＞ 勤務制限や通院配慮など、必要な就業支援内容の確認に役立ちます。 ■作成・利用時のポイント ＜共有範囲を明確に設定＞ 誰にどの範囲まで情報共有するかを具体的に確認しましょう。 ＜同意内容を十分に説明＞ 本人が理解したうえで署名できるよう、利用目的や管理方法を丁寧に案内することが重要です。 ＜変更・撤回時の対応体制を整備＞ 同意内容の変更や撤回があった場合に備え、管理ルールを明確にしておきましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜Word形式で自由に編集可能＞ 社内規程や支援制度にあわせて柔軟にカスタマイズできます。 ＜チェック形式で記入ミスを防止＞ 同意項目が整理されているため、記載漏れや確認不足を防ぎやすくなります。 ＜例文付きで運用開始しやすい＞ 記入例を参考に作成できるため、医療情報連携の書類整備を初めて行う企業にも便利です。

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治療を続ける従業員が安心して働ける社内ルールを整備するための「治療と仕事の両立支援規程」のひな形です。制度の概要を簡潔に押さえつつ、相談窓口、申出方法、情報収集、就業上の措置、支援プラン、プライバシー保護、不利益取扱いの禁止まで、実務で必要となる項目を整理した構成になっています。 ■治療と仕事の両立支援規程とは 疾病の治療を受ける従業員の就業継続を支援するため、申出受付から就業上の措置の決定・運用までを定めた社内ルール文書です。厚生労働省の「治療と仕事の両立支援ガイドライン」に基づき、就業上の措置や情報管理、相談体制などを明文化することで、労使双方の安心と適正な労務管理を実現します。 ■テンプレートの利用シーン ＜両立支援制度を新たに整備する際に＞ 社内ルールが未整備の企業でも、本テンプレートを基に迅速に制度構築が可能です。 ＜法令・ガイドライン対応を見直す際に＞ 既存規程のアップデートやコンプライアンス強化の見直し資料として活用できます。 ＜従業員から支援申出があった際に＞ 具体的な手続きや対応方針を明確にし、現場対応のばらつきを防ぎます。 ■作成・利用時のポイント ＜就業上の措置内容を具体化＞ 勤務時間短縮や在宅勤務など、自社で実施可能な措置を明確に定義することが重要です。 ＜個人情報管理の徹底＞ 疾病情報は要配慮個人情報に該当するため、取得・利用範囲を厳格に管理します。 ＜相談体制と責任者の明確化＞ 窓口・担当者を明示し、従業員が安心して相談できる環境整備が必要です。 ■テンプレートの利用メリット ＜ガイドラインに準拠＞ 厚生労働省の両立支援指針に基づいており、法令対応の基盤として活用できます。 ＜無料ですぐに運用を始めやすい＞ コストを抑えながら、社内の両立支援ルールをスムーズに整備できます。 ＜Word形式で編集・調整可能＞ 自社の組織体制や相談窓口、就業上の措置内容に合わせて柔軟に加筆修正できます。 ※本書式は一般的なひな形です。自社の業種・規模・就業実態および既存規程との整合性を必ず確認し、必要に応じて社会保険労務士、弁護士、産業医等の専門家によるレビューを受けたうえで運用してください。

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2025年施行の労働安全衛生規則改正に対応した医療・介護業界向けの対応マニュアルです。病院・介護施設・訪問介護などの現場で、熱中症発生時の対応フローを明確化し、スタッフ・利用者双方の安全を守るための実務資料です。WBGT値の測定、冷却措置、医療搬送、記録管理までを網羅。 ■熱中症対応マニュアルとは 医療・介護現場で熱中症が発生した際に、迅速かつ適切な対応を行うための実務資料です。WBGT値の測定、症状の確認、冷却措置、医療搬送、記録・報告までの流れを体系的に整理し、現場の安全管理と法令遵守を両立させます。なお、熱中症対策義務に違反した場合は、労働安全衛生法第119条により6ヶ月以下の懲役または50万円以下の罰金が科される場合があります。 ■利用シーン ・夏季の病院・介護施設・訪問介護現場での熱中症対策に ・施設長・看護部長・介護主任による安全管理体制の整備に ・パート・派遣・外国人スタッフへの教育・周知資料として ・労働安全衛生委員会でのリスク管理資料として ・緊急時対応訓練や監査対応の記録保存に ■利用・作成時のポイント ＜WBGT値と気温の基準を明記＞ 28℃以上で注意、31℃以上で原則作業中止。毎朝の測定・掲示を徹底。 ＜役割分担を明確に＞ 施設長、看護部長、スタッフ、利用者、緊急連絡担当の責任範囲を整理し、対応漏れを防止。 ＜対応フローを可視化＞ 症状発見→報告→安全な場所への移動→冷却→医療判断→記録までの流れをチェックリスト形式で整理。 ＜教育訓練と記録管理＞ 年1回以上の研修と模擬訓練を実施し、受講記録を保存。夜勤者・訪問介護員も対象。 ＜多言語・視覚的配慮を推奨＞ 掲示板やイントラネットでの配布時には、イラストや多言語案内の併用を推奨。 ■テンプレートの利用メリット ＜コストゼロで今すぐ使える＞ 無料で見本付きの法改正対応マニュアルを導入可能。 ＜Word形式で編集も簡単＞ 現場や業務内容・環境に合わせて柔軟に調整ができます。

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「【全建統一様式 第10号】持込機械届済証」は、建設現場に持ち込む機械の種類や台数、使用期間などを届け出るための書類です。この書類は、建設業法第29条に基づき、建設工事の発注者に提出する必要があります。この書類を提出することで、持ち込んだ機械の管理責任や安全対策などを明確にすることができます。このエクセルテンプレートは、【全建統一様式 第10号】持込機械届済証の作成を簡単にするためのもので、必要な項目を入力するだけで自動的に書式が整えられます。

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雇用保険の受給者が再就職する際、失業手当の受給停止および再就職手当の申請に必要となる「採用証明書」です。雇用年月日や職種、労働時間、雇用形態などの必要項目が網羅された内容となっています。また見本付きのため記入箇所が明確で、スムーズに作成を進めることができます。 ■採用証明書とは 雇用保険の失業等給付を受給している求職者が再就職する際、事業主が雇用の事実を証明するための公的書類です。ハローワークへ提出することで失業手当の受給停止と再就職手当の申請手続きが進むため、雇用契約書や出勤簿、タイムカード等の関係書類を確認のうえ、正確な記載が求められます。 ■テンプレートの利用シーン ＜雇用保険受給中の求職者を採用した際に＞ 失業手当を受給している方を雇用する場合、原則として雇用予定年月日の前日までに管轄ハローワークへ提出します。 ＜再就職手当の申請サポートとして＞ 再就職手当の円滑な手続きを支援する目的で、求職者本人と事業主が必要事項を整理するために利用します。 ■作成・利用時のポイント ＜雇用年月日は関係書類で正確に確認＞ 在籍となる初日が雇用年月日となり、試用期間やアルバイト期間も含まれるため注意が必要です。休祝日や欠勤の有無にかかわらず、契約上の初日を記載します。 ＜本人記入欄と事業主記入欄の役割分担を明確に＞ 求職者本人は氏名・生年月日・住所・支給番号などを記入し、事業主は雇用条件や採用経路、雇用形態などの詳細を証明します。 ■テンプレートの利用メリット ＜見本付きで記入ミスを防げる＞ 各項目の記載方法が一目で分かり、時短と正確性の向上につながります。 ＜Word形式で編集・印刷がスムーズ＞ 編集や印刷が容易で、社内での共有や保管もしやすいファイル形式です。 ※出典：静岡労働局（https://jsite.mhlw.go.jp/shizuoka-roudoukyoku/） ※本テンプレートの見本は、利用者の利便性向上を目的としてbizoceanが独自に作成した参考例です ※具体的な提出期限や運用は、管轄ハローワークや労働局ごとに取扱いが異なる場合があります。詳細は最新の案内や窓口で確認してください。

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2025年6月施行の労働安全衛生規則改正に対応した「熱中症予防措置チェックリスト」です。建設現場におけるWBGT値の測定や作業環境管理、休憩・水分・塩分補給・体調確認・予防教育・緊急対応の訓練といった各種熱中症予防措置の実施状況を記録・管理するために設計されたものです。施工現場責任者・衛生管理者が日々の現場運用から年次教育・訓練まで確認でき、ダブルチェック機能や記録保存要件を含めて事故防止・従業員の安全管理強化にも有用です。 ■熱中症予防措置チェックリストとは 建設現場における法定の熱中症予防措置（WBGT値管理・休憩・水分補給・教育・緊急対応）の実施状況を具体的かつ定型的に記録し、リスク低減と再発防止に活用できます。 ■テンプレートの利用シーン ＜工事現場の安全衛生協議会や朝礼時＞ 作業員全員に予防策を周知し、記録を残す場面で活用できます。 ＜監査・労働基準監督署対応＞ 記録保存により、法令遵守の証明や労災発生時の事実確認資料として活用可能。 ＜教育訓練・危険予知活動（KY）＞ 年次講習や新規入場者への安全指導時に利用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜WBGT値測定と記録を徹底＞ 作業開始前や28℃以上で30分ごとに測定。 ＜休憩時間と水分・塩分補給を確保＞ 冷却設備や仮設休憩所の設置状況を記載。 ＜緊急対応手順と連絡網を明記＞ 搬送ルートや責任者の連絡先を記載し、迅速な対応を可能に。 ■テンプレートの利用メリット ＜Excel形式で管理しやすい＞ 現場・本社間での共有や保存がスムーズです。 ＜現場のリスク管理と事後証跡を強化＞ 事故防止・行政監査・労災時の信頼性高いエビデンスとなり、安全衛生管理体制を強化できます。 ※本テンプレートは2025年改正「労働安全衛生規則」に基づいた汎用版です。運用時は最新の法令や厚労省の指針を確認してください。

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従業員の治療と仕事の両立支援を進める際に、主治医へ就業上の配慮に関する意見書作成を依頼するための「主治医意見書依頼文」テンプレートです。主治医への依頼文と勤務情報、意見記入欄までを一体化した構成で、人事・総務部、産業医、主治医間の情報連携を円滑に進めたい企業におすすめです。 ■主治医意見書依頼文とは 疾病や負傷を抱える従業員の就業継続や職場復帰支援を行う際に、会社が主治医へ医学的意見の提供を依頼するための文書です。業務内容や勤務条件、職場環境などを主治医へ共有し、就業上必要な配慮や制限について助言を受けることで、安全かつ継続的な就業支援につなげます。 ■テンプレートの利用シーン ＜主治医への意見書作成依頼に＞ 就業継続や復職支援に必要な医学的意見を依頼する際に活用できます。 ＜人事・産業保健部門の情報連携に＞ 勤務状況や業務内容を整理し、産業医・主治医との連携資料として利用可能です。 ＜職場復帰支援や就業配慮検討に＞ 短時間勤務や業務軽減など、必要な配慮内容を検討する際に役立ちます。 ■作成・利用時のポイント ＜勤務情報は具体的に記載＞ 業務内容や残業状況、通勤方法などを明確に記入し、就業実態を正確に共有しましょう。 ＜本人同意を必ず取得＞ 医療情報連携を行う際は、本人の同意取得と個人情報保護への配慮が重要です。 ＜支援制度情報もあわせて記載＞ 利用可能な休暇制度やテレワーク制度を明示することで、主治医による判断の参考になります。 ■テンプレートの利用メリット ＜Word形式で柔軟に編集＞ 自社の勤務制度や支援体制にあわせて自由に調整可能です。 ＜必要情報を整理しやすい構成＞ 勤務情報と医療意見欄を一体的に整理でき、実務負担の軽減につながります。 ＜例文付きで初めてでも使いやすい＞ 基本的な文例や記載項目が整っているため、両立支援書類の整備をスムーズに進められます。

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社員情報を一元管理する際に便利な社員台帳（社員名簿・従業員名簿）テンプレートです。労働者名簿として求められる主要項目を押さえつつ、人事異動や昇進履歴、退職・死亡時の情報なども記録できる、実務で使いやすい構成になっています。 ■社員台帳（社員名簿・従業員名簿）とは 企業が、従業員一人ひとりの氏名・生年月日・住所・連絡先・入社日・異動歴・退職情報などを継続的に記録・管理するための台帳です。労務管理・人事管理の基礎資料として、採用から退職後の一定期間までの雇用状況や人事履歴を客観的に確認できるようにすることを目的としています。 ■テンプレートの利用シーン ＜社員情報を統一管理したいとき＞ 部署ごとにばらばらに保管されている社員情報を、統一フォーマットにまとめたい場面に適しています。 ＜入社・異動・昇進の履歴を整理したいとき＞ 配属変更や昇進のたびに台帳を更新しておくことで、人事評価や配置検討の際に、必要な履歴をすぐに確認できます。 ■作成・利用時のポイント ＜個人情報の管理＞ 社員の機微情報（要配慮個人情報を含む場合があります）を扱うため、個人情報保護法および関連ガイドラインに沿って、アクセス権限の設定や管理体制の整備などの安全管理措置を講じることが重要です。 ＜記載内容の更新＞ 異動・昇進・資格取得などの情報は随時更新し、常に最新の状態を維持する必要があります。 ＜保管ルールの遵守＞ 退職後の保管期間など、社内規程や関連法令に沿った運用が求められます。 ■テンプレートの利用メリット ＜情報の一元管理＞ 基本情報から職歴・保険情報まで一つの書式で整理でき、管理効率が向上します。 ＜記入ミスの防止＞ 見本付きのため、必要項目の漏れや記載不備を抑えやすくなります。 ＜業務効率化＞ Word形式で簡単に編集・複製できるため、複数社員分の台帳作成も効率的に行えます。

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扶養家族の追加・削除・変更に伴う社内手続きを進めるための「扶養家族異動届」です。扶養区分、異動年月日、被扶養者情報、所得見込額、添付書類などの必要項目を罫線形式で整理して記載できる構成となっており、健康保険や税務上の扶養手続きをスムーズに進めたい企業担当者や従業員におすすめのテンプレートです。 ■扶養家族異動届（罫線版）とは 従業員の扶養家族に編入・除外・変更が生じた際に、会社へ届け出るための社内書式です。健康保険の被扶養者認定では、国内居住や生計維持関係、年間収入見込みなどの要件確認が必要とされており、会社経由で日本年金機構の手続きにつなげる実務上の基礎資料として重要です。 ■テンプレートの利用シーン ＜配偶者や子どもの扶養追加時＞ 配偶者の退職や出産などにより扶養追加が必要になった際の社内申請書として利用できます。 ＜扶養家族の削除・変更手続き＞ 就職や収入増加による扶養除外、住所変更や同居区分変更などの届出にも対応できます。 ＜社会保険・税務手続きの社内管理＞ 人事部・総務部で扶養関連情報を一元管理する際の基礎書類として活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜異動理由を具体的に記載＞ 結婚、退職、就職、出生など、異動の理由が分かるよう簡潔に記載します。 ＜添付書類を異動理由に応じて確認＞ 住民票、退職証明書、離職票など、異動内容に応じた書類を確認して添付してください。 ＜所得見込額は最新情報を反映＞ 健康保険の被扶養者認定は年間収入見込み等に基づいて判断されるため、最新状況を踏まえて記載しましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜罫線版で記入項目が見やすい＞ 申請者も確認者も必要情報を把握しやすく、記入漏れや確認漏れを防ぎやすくなります。 ＜社内運用に合わせて自由に編集可能＞ Word形式なので、承認フローや社内規程に応じたカスタマイズが簡単に行えます。 ＜見本付きで作成時間短縮＞ 見本を参考に短時間で社内書式を準備しやすく、生産性向上につながります。

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■修正内容 固定式だったプルダウンリストの「年収の壁」の表示金額を今後の税制改革によるの金額変更に対応し、簡単に変更できるようにしました。 ※160万円、168万円など・・・・・・ ■ファイル作成の目的 「年収の壁」（パート）と賃金総額を考慮（シミュレーション）しながら、より的確なシフト表を組めるよう本ファイルを作成しました。 最近、いわゆる「年収の壁」を気にしながら働くパートの方（主に主婦）が増えてきています。 秋から年末にかけて、その傾向が顕著に表れ、事業者側としても最大限の配慮をする必要があります。事業所によっては、特に年末にかけての繁忙期、一部のパートの方が「年収の壁」を意識し（＝超えないよう）、残業を行っても請求をためらう方もおられる・・・・と聞いております。 ■ファイルの内容 ①本ファイルは、パート人数が概ね20人以下の小規模事業所用に作成しております。 ②働く方（主に主婦層）のライフスタイルを考慮し、過度な残業（月60時間超）や休日・深夜労働が発生することは前提としていません。（対応しておりません） ③パート賃金対象者各人の年収額を考慮しながらシフト表が組めるよう、シフト表と年収額試算表を1つのファイルにまとめました。（一元化） ④予想される年収額に応じ、各人別に「年収の壁」の金額を設定し、試算（シミュレーション）した年収額がその金額（年収の壁）を「超える？」「超えない？」を自動計算し、超える場合は「壁を超える」超えない場合は「壁の範囲内」と表示（色別）されるよう設定しました。

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従業員の在職状況を証明するための無料テンプレートです。勤務期間や業務内容などの基本情報を罫線付きで整然と記載でき、Excel形式で簡単に編集・印刷が可能。社内手続きや外部提出用の書類としても使いやすく、書き方見本付きのため、初めて作成する方でも安心です。小規模事業者や社内に特定のひな形が無い場合にもおすすめの、実用的なフォーマットです。 ■在職証明書とは 従業員が現在企業に在籍していることを証明するための公式なビジネス文書です。 主に金融機関への提出や転職活動、社内外の手続きで必要とされ、勤務期間・役職名などの具体的な情報を正確に記載することが求められます。 ■利用シーン ・金融機関や不動産契約時の在職証明提出に ・転職活動や副業申請時の証明書類として ・社内手続きや人事管理の一環として ■利用・作成時のポイント ＜基本情報を正確に記載＞ 誤記があると証明書としての信頼性が損なわれるため、最新情報を確認して記入しましょう。 ＜発行日と発行者情報を忘れずに記載＞ 証明書の有効性を保つため、発行日と会社名・担当者名の記載は必須です。 ＜提出先や用途に合わせて記載内容を調整＞ 提出先が求める項目や用途（例：住宅ローン、保育園、ビザ申請など）に応じて必要な情報を確認し、記載内容を調整することが重要です。 ＜個人情報の管理に注意＞ 在職証明書には個人情報が多く含まれるため、取り扱いには十分注意しましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料で今すぐ使える＞ コストをかけずに、整った在職証明書をすぐに作成できます。 ＜罫線付きExcel形式で見やすい＞ 罫線付きで視認性が高く、必要な情報を入力するだけで完成。PDF保存、または紙での提出にも対応可能です。

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健康保険の療養費として、治療用装具の購入費用について払い戻しを申請する際に使える「健康保険療養費支給申請書」です。医師の指示に基づき作製・購入したコルセット、弾性着衣、治療用眼鏡などの申請に対応し、被保険者情報、対象者情報、傷病内容、医療機関情報、購入日・購入額、振込先などを画面上で入力可能なPDF形式の書式です。 ■健康保険療養費支給申請書（治療用装具）とは 治療上必要な装具等をいったん自己負担で購入・装着した後、要件を満たす場合に健康保険の療養費として支給申請を行うための申請書です。協会けんぽでは、治療用装具のほか、弾性着衣等や小児弱視等の治療用眼鏡・コンタクトレンズについても、所定の要件を満たす場合に申請できることが案内されています。 ■テンプレートの利用シーン ＜治療用装具を購入し、療養費を申請するとき＞ 医師の指示によりコルセットや靴型装具などを作製・購入し、健康保険の療養費として払い戻しを受ける際に使用します。 ＜弾性着衣や治療用眼鏡等の費用を請求するとき＞ 弾性ストッキング等の弾性着衣や、小児弱視等に係る治療用眼鏡を購入した場合の申請書類として活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜被保険者情報と対象者情報を混同しない＞ 家族分を申請する場合でも、被保険者欄の記載が必要なため、対象者との書き分けに注意が必要です。 ＜必要書類を事前に確認＞ 領収書、医師の証明書または指示書、検査結果のコピー、靴型装具の現物写真など、装具等の種類により必要書類が異なります。 ＜労災や第三者行為の有無を事前に確認＞ 業務上・通勤途中の傷病や交通事故等に該当する場合は、追加書類の提出や別手続きが必要となることがあります。 ■テンプレートの利用メリット ＜入力フォーム付きPDF形式＞ 入力欄に沿って整然と記入できるため、申請書作成の事務負担を軽減しやすい形式です。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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医療費をいったん自費で支払った場合や、資格の行き違いにより他保険者へ返還した後に、協会けんぽへ療養費の支給申請を行う際に使用する書式です。入力フォーム付きPDF形式のため、申請者情報、受診者情報、受診期間、傷病の内容、申請理由、振込先などをパソコン上で整理して入力可能です。 ■健康保険療養費支給申請書（立替払等）とは 健康保険の給付対象となる療養について、やむを得ず本人が費用を立て替えたときに、その払い戻しを求めるための申請書です。協会けんぽの様式では、本人申請を基本としつつ、被保険者が亡くなっている場合は相続人が請求する取扱いも示されています。 ■テンプレートの利用シーン ＜立替払い後に申請を進めるとき＞ 保険証利用ができず、窓口で医療費を全額支払った後の申請準備に使用できます。 ＜返還後の再申請を整理したいとき＞ 国民健康保険などの他保険者へ医療費を返還したあと、協会けんぽへ請求し直す場面でも使用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜申請理由に応じた添付資料を確認＞ 診療明細書や領収書のほか、返還事案では診療報酬明細書、第三者行為では傷病届など、事情ごとに必要書類が異なります。事前に必要書類を確認しておきましょう。 ＜提出期限も踏まえて早めに整える＞ 療養費の請求権は、原則として療養に要した費用を支払った日の翌日から2年で時効となるため、記入後は速やかに提出準備を進めることが大切です。 ＜口座情報と本人確認情報の整合を取る＞ 公金受取口座を使うか、通常の振込口座を指定するかなどによって記載の要否が変わるため、申請者情報とあわせて確認しておくとスムーズです。 ■テンプレートの利用メリット ＜入力フォーム付きPDFで記入漏れを減らしやすい＞ 定型欄に沿って情報を入れられるため、申請項目の整理がしやすく、確認時の見落とし防止にもつながります。 ＜すぐに利用開始＞ 無料ダウンロード後、すぐに入力・印刷して提出準備へ進めます。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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