健康保険 の書式テンプレート・フォーマット

社員の住所変更や扶養家族の増減、結婚・改姓名などの異動事項を報告するための「身上異動届」テンプレートです。2025年4月施行の個人情報保護法改正に対応した文例を追加しており、個人情報の取扱いや、漏えいが発生した場合の本人・個人情報保護委員会への通知義務に関する規定にも準拠しています。異動手続きを円滑に進めたい企業担当者にとって、無料で活用できる実用的なフォーマットです。 ■身上異動届とは 従業員の身上に関する変更（住所、婚姻、改姓・改名、扶養家族の増減、資格の取得・喪失など）を会社へ届け出るための文書です。主に人事・総務部門などが社会保険や税務処理、福利厚生手続きを正確に行うために必要となります。 ■テンプレートの利用シーン ＜住所や連絡先の変更があったときに＞ 新しい住所・電話番号を記録し、社内システムや社会保険の登録に反映できます。 ＜扶養家族や結婚・出生など家族関係の変動時に＞ 健康保険の加入・削除、年末調整、扶養控除の適用変更にスムーズに対応できます。 ＜資格の取得・喪失、その他異動時に＞ 業務に必要な資格管理や福利厚生制度の利用条件確認にも活用可能です。 ■作成・利用時のポイント ＜提出期限の厳守＞ 異動・変更事由が発生したら、決められた提出期限までに速やかに提出してください。 ＜添付書類を忘れずに＞ 住所変更の場合は住民票、扶養家族の変更の場合は戸籍謄本または健康保険証の写しなど、必要に応じて添付してください。 ＜個人情報の取扱いに注意＞ 利用目的を明示し、本人同意を得たうえで厳重に管理することが求められます。 ■テンプレートのメリット ＜Word形式でカスタマイズ＞ 社内規程に合わせた追記・修正が可能です。 ＜見本付きで迷わず作成できる＞ 具体的な記載例が添付されているため、初めての利用でも安心して書き進められます。 ＜無料ダウンロードですぐに使える＞ 作成の手間を削減し、提出漏れ防止にも役立ちます。

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人事・総務担当者が、社員の被扶養者に関する変更手続きを行う際に使える、被扶養者加入手続き申立書のテンプレートです。社員氏名・変更事由・変更事項（新旧の住所）・変更日を記載する欄があらかじめ整理されており、健康保険被扶養者（異動）届に添える送付状として使えます。文例は離婚による住所変更のケースをもとにしていますが、文言を書き換えれば他の変更事由にも応用できます。Word形式なので、宛先や文面を自社の状況に合わせてご利用ください。 ■被扶養者加入手続き申立書とは 健康保険の被扶養者について異動があった際に、変更内容と経緯を届け出るための送付状です。送付状を添えずに異動届だけを提出すると、変更の背景が伝わりにくく、窓口での確認や差し戻しにつながることがあります。 ■テンプレートの利用シーン ＜離婚などで住所が変わったとき＞ 社員本人や家族の離婚に伴う住所変更を届け出る場面で使えます。 ＜被扶養者の異動事由を説明したいとき＞ 異動届だけでは伝わりにくい変更の背景を、送付状で補足できます。 ＜担当部署へ手続きを依頼したいとき＞ 部署名・担当者名を明記して、確実に手続きへつなげたい場合に使えます。 ■作成・利用時のポイント ＜変更事由を具体的に記載＞ 離婚・転居など変更の事由を明確に伝えます。 ＜新旧の住所を対比して記載＞ 変更前と変更後の住所を並べ、変更内容を一目で確認できるようにします。 ＜提出先を自社の窓口に合わせて編集＞ 自社が実際に手続きを行う提出先の名称に書き換えてご利用いただけます。 ■テンプレートの利用メリット ＜Word形式で編集可能＞ 文面や宛先を自由に書き換えられるので、離婚以外の変更事由にもそのまま応用できます。 ＜担当者間で様式を統一＞ 送付状の型を決めておくことで、担当者が変わっても同じ形式で手続きを進められます。

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病気や怪我などの理由により長期間の治療や休養が必要となり、これ以上業務を続けることが難しくなった場合に、本人が会社に提出する退職の申し出文書です。 なお、「退職願」は承認を前提とした“願い出”なので、退職日まで余裕を持って提出するのが理想です。 1.就労継続が困難であるという現実に向き合い、会社に対して迷惑をかけないようにするための誠意ある対応です。 2.退職日を確定することで、給与・保険・年金・健康保険の資格喪失などの手続きを正しく行えます。 3.口頭での申し出では曖昧になるため、正式な文書で意思表示することで、双方のトラブルを防ぎます。 4.「縦書き」「敬語」「簡潔な理由（長期療養のため）」といった形式で、会社や上司への感謝と丁寧な姿勢を示します。

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退職時に必要となる社会保険・雇用保険・税務・社内書類の手続きを、漏れなく期限どおりに進めるためのチェックリスト（Word形式・見本付き）です。社員基本情報（氏名・退職日・退職理由・保険加入状況等）と、各手続の「必要書類・提出先・期限・完了日」を一覧で管理でき、法令対応と実務運用の双方に対応した実践的な書式です。 ■社員退職時手続きチェックリストとは 社員が退職する際に発生する多岐にわたる手続きを、一枚のチェックリストで一元管理するための社内書式です。 ■テンプレートの利用シーン ＜退職者発生時の手続管理シートとして＞ 社員ごとに作成し、社会保険・雇用保険・税などの届出進捗を管理する案件管理表として活用できます。 ＜人事・総務の新人教育・引き継ぎに＞ 主要手続きと提出先・期限が一覧化されているため、担当交代時の引き継ぎや新人教育にも有効です。 ＜内部統制・監査対応として＞ チェック欄と完了日の記録により、手続実施状況を後から確認しやすく、監査や労基署対応にも活用できます。 ■利用・作成時のポイント ＜提出期限を正確に管理する＞ 健康保険・厚生年金資格喪失届（退職翌日から5日以内）、雇用保険資格喪失届・離職証明書（退職翌日〔実務上翌々日〕から10日以内）など、制度ごとの期限を正確に記載・管理することが重要です。 ＜加入状況・希望欄は本人意思を確認＞ 任意継続や離職票交付希望などは本人の意向を確認して記録し、後日のトラブル防止につなげます。 ＜自社独自の手続きも追記して運用＞ 自社固有の手続きがあれば行を追加し、実務に即したチェックリストとしてカスタマイズできます。 ■テンプレートの利用メリット ＜手続漏れ防止と法令遵守に役立つ＞ 担当者の経験に依存せず、期限遅延による不利益や法令違反リスクを軽減できます。 ＜業務の標準化・効率化を推進＞ 誰が担当しても同じ水準で処理でき、属人化を防ぎつつ業務効率化が図れます。 ＜無料で導入・活用しやすい＞ Wordで社名やロゴ、社内ルールを追記するだけで自社向けに整備でき、作成コスト削減に繋がります。

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家族構成に変更があった際に、会社の人事・総務部門に届け出るための書類です。婚姻や出生、家族の就職・死亡などにより扶養状況や住居が変更された場合に提出し、給与・社会保険・福利厚生の適用内容を正確に管理する目的があります。 ■利用シーン ・従業員が、結婚・出産・家族の就職・死亡により扶養状況が変わった際に会社へ届け出るため。 ・人事担当者が、従業員からの家族異動届を受理し、健康保険・扶養手当・年末調整に適用するため。 ・総務・経理担当者が、従業員の家族情報を最新の状態に更新し、正確な給与計算や社会保険手続きを行うため。 ■利用・作成時のポイント ＜異動区分を正確に記入＞ 婚姻・出生・死亡・同居・別居・家族の就職など、該当する区分を選択する。 ＜家族情報を最新の状態に更新＞ 氏名・生年月日・住所・扶養義務の有無・同居・別居の情報を正確に記入する。 ＜証明書類の添付を確認＞ 住民票・戸籍謄本・健康保険証のコピーなど、会社が必要とする証明書類を準備する。 ■テンプレートの利用メリット ＜従業員＞ 見本に沿って必要事項を簡単に記入でき、スムーズな申請が可能。 ＜人事担当者＞ 正確な情報が記載された書類の受理に繋がり、健康保険・扶養手当の適用処理効率化が実現。 ＜総務・経理担当者＞ 社内での記録を統一し、異動情報を最新の状態に維持。給与計算や年末調整の業務をスムーズに進められる。

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扶養家族の追加・削除・変更に関する情報を提出するための「扶養家族異動届」です。被保険者情報、扶養異動内容、被扶養者情報、添付書類などを表形式で分かりやすく記載できる構成となっており、健康保険上の被扶養者手続き、税務上の扶養申告、社内手続きの情報整理に活用できます。 ■扶養家族異動届とは 結婚、出産、退職、就職、収入増加、別居、死亡などにより、扶養に関する状況に変更が生じた際に、健康保険上の被扶養者手続きや社内確認のために用いる届出書です。 ■テンプレートの利用シーン ＜被扶養者を追加する場合に＞ 配偶者の退職や子の出生などに伴う、被扶養者追加の社内手続きに利用できます。 ＜被扶養者を削除する場合に＞ 就職、収入増加、婚姻、死亡などにより被扶養者の要件を満たさなくなった場合の届出に活用できます。 ＜健康保険・税務手続きに＞ 健康保険上の被扶養者異動や、税務・給与上の扶養情報の確認に必要な情報を整理できます。 ■作成・利用時のポイント ＜異動事由を具体的に記載＞ 退職・結婚・出生など、扶養変更の理由と発生日を明確に記載しましょう。 ＜所得見込額を確認＞ 被扶養者の年間収入見込みを記入し、必要に応じて証明書類などを添付します。 ＜同居・別居状況を整理＞ 同居・別居の別により確認事項が異なるため、居住状況を正確に記載することが重要です。 ■テンプレートの利用メリット ＜表形式で記入しやすい＞ 扶養情報を一覧で整理できるため、記入漏れや確認漏れを防ぎやすくなります。 ＜Word形式で編集しやすい＞ 会社独自の承認欄や提出ルールに合わせて柔軟にカスタマイズできます。 ＜見本付きで担当者が使いやすい＞ 初めて扶養異動書式を扱う担当者でも記載内容をイメージしやすく、社内周知や標準化にも活用できます。

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出産育児一時金の直接支払制度を利用した後、医療機関等へ支払った出産費用が支給額を下回る場合に、その差額の支払いを依頼するための書式です。被保険者情報、振込先口座、出産年月日、出生児数、出産費用額、医師・助産師または市区町村長の証明欄までが2ページで整理されています。PDFに直接フォーム入力できるため、申請に必要な情報を確認しながら順に入力しやすい形式です。 ■健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書とは 出産育児一時金の直接支払制度を利用した後、出産費用の総額が当該時点の出産育児一時金の支給額を下回るときに、その差額を保険者へ請求するための書式です。協会けんぽでは、審査の結果、支払い可能であれば受付日から概ね10営業日以内に支払うと案内しています。 ■テンプレートの利用シーン ＜出産費用が支給額を下回ったとき＞ 医療機関への支払い総額が出産育児一時金の支給額を下回り、差額請求が必要になった場面で利用します。 ＜従業員から申請方法を相談されたとき＞ 企業の人事・総務担当者が、従業員に対して必要書類や記入箇所を案内する際の資料として役立ちます。 ■作成・利用時のポイント ＜直接支払制度を利用したケースか確認＞ 制度の前提が異なる場合は別の申請書が必要になることがあります。確認しておきましょう。 ＜添付書類の有無を事前に確認＞ 一般的には、出産費用の領収・明細書の写しと、直接支払制度に係る代理契約（合意文書）に関する文書の写しが必要とされています。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDFに直接入力でき、体裁を整えやすい＞ 入力欄にそのまま文字を入れられるため、数字や氏名、口座情報などの判読ミス防止に役立ちます。 ＜編集崩れが起こりにくく、社内共有しやすい＞ PDFはレイアウトが固定されやすいため、印刷時や共有時に書式の見た目が変わりにくく、複数担当者での確認にも向いています。 ※支給額や支払方法、様式・添付書類は、法改正や保険者の運用見直しにより変更されることがあります。必ず加入している健康保険（健康保険組合等）の最新案内を確認してください。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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従業員の退職、死亡、75歳到達、または障害認定時に、健康保険および厚生年金保険の資格喪失手続きを行う際に提出する書類です。事業所整理記号・事業所番号から被保険者情報、喪失原因、70歳以上被用者該当・不該当の判定まで、法定項目が網羅された内容となっています。 ■健康保険・厚生年金保険　被保険者資格喪失届／厚生年金保険　70歳以上被用者不該当届とは 被保険者が退職、死亡、75歳到達、または障害認定などの事由により、健康保険および厚生年金保険の被保険者資格を喪失した際、事業主が日本年金機構に提出する届出書です。70歳以上で退職・死亡した被用者の手続きも併せて届け出ることができます。 ■テンプレートの利用シーン ＜従業員が退職した場合＞ 退職日の翌日を資格喪失日として、健康保険・厚生年金保険の資格喪失届を提出する場面に使用します。 ＜75歳到達により健康保険が喪失する場合＞ 誕生日を喪失年月日として、後期高齢者医療への移行に伴う資格喪失を報告します。 ＜70歳以上被用者の資格喪失・不該当届＞ 退職や死亡により70歳不該当となる際、「70歳以上被用者不該当」にチェックして提出します。 ■作成・利用時のポイント ＜喪失原因を正確に○で囲む＞ 該当番号を選択し、退職・死亡の場合は年月日を記入します。 ＜資格確認書の回収状況を記録＞ 交付済みの資格確認書（本人・被扶養者分）を回収し、その枚数を記入します。回収できない場合は別途届出が必要です。 ■テンプレートの利用メリット ＜Excelファイルで編集・修正がしやすい＞ 記入漏れチェックや修正が容易に行え、業務効率化と時間短縮につながります。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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被保険者が医療機関で出産育児一時金の直接支払制度を利用した際に、差額分の支払いを受けるための申請書です。通常は事業主（人事・総務部門）が取りまとめて年金事務所へ提出します。事業主や管理部門など特定の担当者がひな形を整備しておくことで、従業員の記入漏れや誤送付を防ぎやすくなります。 ■出産育児一時金内払金支払依頼書とは 健康保険の出産育児一時金のうち、医療機関への直接支払制度を利用した際に、差額分の支払いを受けるために使用します。事業主が年金事務所へ提出し、必要な添付書類とともに申請を行います。 ※必要書類はケースにより異なります。詳細は協会けんぽ公式サイトでご確認ください ■利用シーン ・被保険者が医療機関で出産育児一時金の直接支払制度を利用した場合 ・会社の従業員（被保険者）用に、出産費用に関する手続き書類を整備しておきたい場合 ■利用・作成時のポイント ＜被保険者情報の正確な記入＞ 氏名・生年月日・マイナンバー・口座情報など、記入漏れがないよう注意しましょう。 ＜添付書類の確認＞ 出産証明書、領収書、戸籍、医師・助産師の証明、市区町村長の証明などが必要です。 ＜提出方法の選択＞ 年金事務所への提出は、窓口持参または郵送のいずれでも可能です。 ＜社会保険労務士による代行も可能＞ 提出代行者欄が設けられており、社労士による申請にも対応しています。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料で簡単に利用可能＞ PDF形式ですぐにダウンロードでき、すぐに記入・提出が可能です。追加コストや手間がかかりません。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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従業員の退職・死亡・75歳到達などにより健康保険・厚生年金保険の資格を喪失した場合、または70歳以上の被用者が不該当となった場合に使用する「被保険者資格喪失届」と「70歳以上被用者不該当届」を同一用紙で対応できるテンプレートです。被保険者や事業所の情報、資格喪失（不該当）年月日、原因区分、資格確認書・被保険者証の回収状況など、必要記入項目が整理されています。 ■被保険者資格喪失届／70歳以上被用者不該当届とは 被保険者資格喪失届は、従業員の退職・死亡・75歳到達などにより、健康保険・厚生年金保険の資格を失った場合に事業主が提出する日本年金機構の公式書類です。70歳以上被用者不該当届は、70歳以上の被用者について、退職・死亡等により厚生年金保険の被保険者でなくなった事実などを届け出るために併用する書類で、いずれも同一の様式で取り扱われます。 ■テンプレートの利用シーン ＜従業員が退職した場合に＞ 退職日の確認と健康保険・厚生年金保険の資格喪失日（退職日の翌日）を明記し、保険料控除の終了月を適切に設定します。 ＜従業員が死亡した場合に＞ 基礎年金番号と死亡日を正確に記入することで、健康保険・厚生年金保険の資格喪失日を適切に設定します。 ■作成・利用時のポイント ＜被保険者情報を正確に記入＞ 被保険者整理番号や個人番号（基礎年金番号）を確認のうえ記入し、氏名はフリガナを含めて住民票記載の通りに記載します。 ＜資格喪失原因と日付を明確に＞ 退職、死亡、75歳到達、障害認定、社会保障協定など該当事由を選択し、資格喪失年月日を正確に記入しましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料・PDF形式ですぐに印刷可能＞ 費用がかからずダウンロードでき、すぐに印刷・記入可能です。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※各企業の実際の運用にあたっては、最新の法令・ガイドラインに照らして内容をご確認のうえご利用ください。

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会社設立や事業所が新たに健康保険・厚生年金保険の適用事業所となる際に、管轄の年金事務所へ提出する法定届出書です。法人番号、事業所情報、給与形態、従業員数など、必要事項が体系的に整理されており、記入漏れを防ぐ構成となっています。 ■健康保険・厚生年金保険 新規適用届とは 事業所が健康保険・厚生年金保険の適用を受けることになった際、事業主が日本年金機構へ提出する法定書類です。法人事業所の設立時や、個人事業所が従業員5人以上となった場合などに該当します。この届出により、事業所は社会保険の「適用事業所」として認定され、従業員の被保険者資格取得手続きが可能となります。 ■テンプレートの利用シーン ＜会社設立時の社会保険加入手続きに＞ 法人設立の際の初回手続きとして活用できます。 ＜個人事業から法人成りした際に＞ 事業形態の変更に伴い社会保険適用事業所となる場合、速やかに届出を行う必要があります。 ■作成・利用時のポイント ＜正確な事業所情報と法人番号の記入＞ 法人登記簿謄本や法人番号指定通知書などの情報と一致するよう、正確に記載してください。 ＜添付書類の準備を忘れずに＞ 法人の場合は登記簿謄本、個人事業所の場合は住民票など、所定の添付書類を必ずご準備ください。 ＜従業員情報と給与形態の詳細記載＞ 従業員数や社会保険加入対象者数、給与形態、所定労働時間などを漏れなく記入しましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜見本付きで迷わず作成可能＞ 記入イメージに沿った見本が付いているため、入力漏れや記載ミスの予防にもつながります。​ ＜PDF形式ですぐに印刷可能＞ 無料ダウンロード後すぐに印刷・手書き記入できるので、編集ソフト不要で作成できます。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※提出前に最新の法令・ガイドライン・様式変更や個々の事業形態（法人・個人事業所）ごとの要件を必ず確認してください。

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健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届のテンプレートです

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退職後も健康保険への任意継続加入を希望する際に提出する「任意継続被保険者資格取得申出書」や、天災や特別な事情等により保険料の納付期限に遅れが生じた場合に提出する「納付遅延理由申出書」として利用できるテンプレートです。無料ダウンロードでき、印刷して手書きでご利用いただけます。 ※原則として納付期限後の申出は認められませんが、やむを得ない事情がある場合に限り理由申出が可能です。 提出先や受付方法は、各健康保険組合や全国健康保険協会の案内をご確認ください。本テンプレートは紙提出用で、電子申請には対応していません。 ■任意継続被保険者資格取得申出・納付遅延理由申出書とは 健康保険の任意継続制度を希望する際、または保険料の納付が期日までに完了しなかった場合に提出が求められる書式です。特に「退職後の申出が遅れた場合」や「引越し・家庭事情などで納付が遅延した場合」に、正当な理由を記載して説明する必要があります。 ■テンプレートの利用シーン ＜任意継続の申請手続きに＞ 退職後も健康保険の継続を希望する場合に必要な書類として活用できます。 ＜保険料の納付遅延を説明する際に＞ 期日を過ぎて納付する理由がある場合、その事情を正確に伝える文書として提出が必要です。 ＜転職活動や引越しで手続きが遅れた場合に＞ 住所変更や金融機関の手続きなど、事務的な遅れが発生した際の補足書類として有効です。 ■作成・利用時のポイント ＜個人情報欄の記入に注意＞ 記号・番号・氏名・生年月日・住所など、記入例に従って正しく記載してください。 ＜提出前に添付書類や署名の確認を＞ 状況によっては確認資料の添付が必要になるため、「記入の手引き」に沿って不備がないか事前に確認しましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式で印刷・手書きに対応＞ ダウンロード後そのまま紙に印刷してすぐに記入・提出できます。 ＜見本付きで初めての方でも安心＞ 記入内容がわかりやすく示されており、書き方に迷うことなく記入できます。 ※出典：全国健康保険協会ホームページ（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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健康保険の療養費として、治療用装具の購入費用について払い戻しを申請する際に使える「健康保険療養費支給申請書」です。医師の指示に基づき作製・購入したコルセット、弾性着衣、治療用眼鏡などの申請に対応し、被保険者情報、対象者情報、傷病内容、医療機関情報、購入日・購入額、振込先などを画面上で入力可能なPDF形式の書式です。 ■健康保険療養費支給申請書（治療用装具）とは 治療上必要な装具等をいったん自己負担で購入・装着した後、要件を満たす場合に健康保険の療養費として支給申請を行うための申請書です。協会けんぽでは、治療用装具のほか、弾性着衣等や小児弱視等の治療用眼鏡・コンタクトレンズについても、所定の要件を満たす場合に申請できることが案内されています。 ■テンプレートの利用シーン ＜治療用装具を購入し、療養費を申請するとき＞ 医師の指示によりコルセットや靴型装具などを作製・購入し、健康保険の療養費として払い戻しを受ける際に使用します。 ＜弾性着衣や治療用眼鏡等の費用を請求するとき＞ 弾性ストッキング等の弾性着衣や、小児弱視等に係る治療用眼鏡を購入した場合の申請書類として活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜被保険者情報と対象者情報を混同しない＞ 家族分を申請する場合でも、被保険者欄の記載が必要なため、対象者との書き分けに注意が必要です。 ＜必要書類を事前に確認＞ 領収書、医師の証明書または指示書、検査結果のコピー、靴型装具の現物写真など、装具等の種類により必要書類が異なります。 ＜労災や第三者行為の有無を事前に確認＞ 業務上・通勤途中の傷病や交通事故等に該当する場合は、追加書類の提出や別手続きが必要となることがあります。 ■テンプレートの利用メリット ＜入力フォーム付きPDF形式＞ 入力欄に沿って整然と記入できるため、申請書作成の事務負担を軽減しやすい形式です。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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健康保険の被保険者または被扶養者が、医師の指示によりコルセット、弾性着衣、治療用眼鏡等の治療用装具を作製・購入し、健康保険組合（協会けんぽ）に療養費の支給を申請する際に使用する書式です。申請者情報、振込先口座、傷病名、装着指示日、購入日・金額、医療機関情報など、申請に必要な基本項目を記載できる構成で、総務・人事・労務部門が従業員からの相談対応や書類案内を行う場面にも役立ちます。 ■健康保険療養費支給申請書（治療用装具）とは 医師の指示により治療上必要な装具を自己負担で購入した後、健康保険の給付として費用の一部について払い戻しを受けるための申請書です。協会けんぽでは、医師の指示により購入・装着した治療用装具や弾性着衣、小児弱視等の治療用眼鏡等について、定められた基準に基づき療養費が支給されます。 ■テンプレートの利用シーン ＜従業員から治療用装具の申請相談を受けたとき＞ 記載項目を確認しながら、従業員が申請書を準備する際の案内資料として活用できます。 ＜総務・人事部門で提出書類を整えたいとき＞ 申請書本体に加え、領収書や医師の証明書などの添付確認を進めやすくなります。 ■作成・利用時のポイント ＜記号・番号や氏名を正確に記入＞ 被保険者情報の誤記は不備につながりやすいため、資格情報に基づいて正確に記載することが重要です。 ＜添付書類の種類を事前確認＞ 治療用装具、弾性着衣、弱視用眼鏡等で必要書類が異なるため、申請内容に応じた確認が必要です。 ＜業務災害・第三者行為該当の有無を確認＞ 仕事中や通勤途中の傷病、交通事故等による傷病では、別途書類が必要になる場合があります。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式でレイアウト固定＞ 表示環境による崩れが起こりにくく、印刷してそのまま記入・提出しやすいのが特長です。 ＜無料ダウンロードですぐに実務利用＞ 制作コストをかけずに導入でき、申請対応の初動を早められます。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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医療機関窓口で医療費を全額自己負担した場合や、資格確認の都合で他保険者へ返還後に払い戻しを申請する場合などに使用する書式です。 被保険者情報、受診者情報、傷病名、診療内容、振込先口座などの必要事項を記入できる構成で、企業に所属する従業員や人事・総務部門が申請準備を進める際に役立ちます。 ■健康保険療養費支給申請書（立替払等）とは 健康保険の被保険者または被扶養者が、やむを得ず医療費等を全額自費で支払った場合に、後日保険者へ払い戻しを申請するための文書です。受診者が被保険者本人か被扶養者（家族）かを区分し、受診理由や傷病原因、第三者行為や労災該当性まで確認できる設計になっています。 ■テンプレートの利用シーン ＜医療費をいったん全額自己負担したとき＞ マイナ保険証が使用できないなどの事情で窓口負担が10割となり、後日払い戻しを申請する場面で活用できます。 ＜資格確認の行き違いで返還が発生したとき＞ 他の保険者資格で受診し、医療費の返還後に協会けんぽへ申請するケースでも使用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜申請者の立場を確認＞ 申請者は在職中または離職後の被保険者本人が基本で、被保険者が亡くなっている場合は原則相続人による申請となります。事前に確認しておきましょう。 ＜添付書類を必ず確認＞ 領収書、診療明細書、返還に関する書類、第三者行為による傷病届、労基署照会同意書など、事情に応じて必要書類が異なります。 ＜振込先と本人情報を正確に記入＞ 公金受取口座を利用するか否か、通常口座を記載するかなど、記載ルールに沿って正確に整える必要があります。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式で体裁が崩れにくい＞ 閲覧環境が変わってもレイアウトが比較的安定しやすく、印刷配布や手書き運用に向いています。 ＜準備の手間を抑えられる＞ 無料ダウンロードで迅速に利用可能です。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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扶養家族の追加・削除・変更に伴う社内手続きを進めるための「扶養家族異動届」です。扶養区分、異動年月日、被扶養者情報、所得見込額、添付書類などの必要項目を罫線形式で整理して記載できる構成となっており、健康保険や税務上の扶養手続きをスムーズに進めたい企業担当者や従業員におすすめのテンプレートです。 ■扶養家族異動届（罫線版）とは 従業員の扶養家族に編入・除外・変更が生じた際に、会社へ届け出るための社内書式です。健康保険の被扶養者認定では、国内居住や生計維持関係、年間収入見込みなどの要件確認が必要とされており、会社経由で日本年金機構の手続きにつなげる実務上の基礎資料として重要です。 ■テンプレートの利用シーン ＜配偶者や子どもの扶養追加時＞ 配偶者の退職や出産などにより扶養追加が必要になった際の社内申請書として利用できます。 ＜扶養家族の削除・変更手続き＞ 就職や収入増加による扶養除外、住所変更や同居区分変更などの届出にも対応できます。 ＜社会保険・税務手続きの社内管理＞ 人事部・総務部で扶養関連情報を一元管理する際の基礎書類として活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜異動理由を具体的に記載＞ 結婚、退職、就職、出生など、異動の理由が分かるよう簡潔に記載します。 ＜添付書類を異動理由に応じて確認＞ 住民票、退職証明書、離職票など、異動内容に応じた書類を確認して添付してください。 ＜所得見込額は最新情報を反映＞ 健康保険の被扶養者認定は年間収入見込み等に基づいて判断されるため、最新状況を踏まえて記載しましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜罫線版で記入項目が見やすい＞ 申請者も確認者も必要情報を把握しやすく、記入漏れや確認漏れを防ぎやすくなります。 ＜社内運用に合わせて自由に編集可能＞ Word形式なので、承認フローや社内規程に応じたカスタマイズが簡単に行えます。 ＜見本付きで作成時間短縮＞ 見本を参考に短時間で社内書式を準備しやすく、生産性向上につながります。

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健康保険資格取得証明書とは、従業員が健康保険へ加入手続中であることを証明するための書類です。この証明書は主に、新入社員や中途入社の従業員が健康保険証を受け取るまでの間に必要となるもので、医療機関での受診時に提示することが可能です。 一般に、申請者情報や健康保険情報（記号・番号など）、資格取得日、被扶養者情報などの項目があります。 健康保険資格取得証明書の作成により、健康保険証が手元にない場合でも、この証明書を提示することで、医療機関での受診が可能になります。これにより、急な病気やケガの際にも、迅速に医療サービスを受けることができます。 また、新入社員や中途入社の従業員が速やかに医療保障を受けられるようにすることで、効率的な健康管理のサポートが実現できます。 こちらは、Excelで作成した健康保険資格取得証明書のテンプレートです。自社の福利厚生制度に、無料でダウンロードできる本テンプレートをお役立てください。

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全国健康保険協会（協会けんぽ）の健康保険および厚生年金保険について、被保険者・被扶養者の資格取得日・喪失日や被扶養者認定日・解除日等の事実を、日本年金機構に確認・証明してもらうための様式です。退職や扶養異動に伴い、協会けんぽの健康保険から国民健康保険等へ加入・切替手続きを行う際に、健康保険資格喪失日や被扶養者でなくなった日などの証明書が必要な場面でご利用いただけます。 ■健康保険・厚生年金保険 資格取得・資格喪失等確認請求書（通知書）とは 被保険者および被扶養者（またはそれであった者）の資格取得日・喪失日、被扶養者認定日・解除日等に関する事実を確認請求し、その結果を通知書として受け取るための公的様式です。申請者情報、理由（国民健康保険の加入・脱退等）、被保険者・被扶養者情報、事業所情報などをまとめて記載できる構成となっています。 ■テンプレートの利用シーン ＜退職に伴う資格喪失証明が必要なとき＞ 退職者が国民健康保険に加入するため、協会けんぽの健康保険資格喪失日の証明書を求められた場合に使用できます。 ＜扶養から外れた家族の手続きに＞ 就職・結婚などにより被扶養者から外れた家族の資格喪失日や被扶養者でなくなった日を確認し、市区町村の国民健康保険窓口等に証明書を提示する場合に役立ちます。 ■作成・利用時のポイント ＜申請者・被保険者・代理人の関係を明確に＞ 誰が申請し、誰の資格情報の確認を求めているのかを、氏名および続柄欄で正確に記載します。 ＜太枠部分のみ正確に記入＞ テンプレート内の太枠で囲まれた部分が記入対象となります。 ■テンプレートの利用メリット ＜Excel形式で入力欄が整理され記入しやすい＞ 各項目がセル単位に分かれているため、入力欄が視覚的に整理されており、必要事項を漏れなく記入しやすくなっています。 ※出典：日本年金機構（https://www.nenkin.go.jp/） ※自社の実務と最新の法令・ガイドラインを確認のうえご利用ください。

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全国健康保険協会（協会けんぽ）の管掌する健康保険の被保険者または被保険者であった方が、国民健康保険等に加入するために、健康保険被保険者資格の喪失日や被扶養者でなくなった日などの証明が必要になった場合に提出する書式です。退職・転職、扶養の変更等により健康保険の資格を喪失した際に使用し、請求者が必要事項を記載する「請求書」と「通知書」の2枚で構成されています。 ※2025年4月の改正により、健康保険証はマイナンバーカード（マイナ保険証）へ統合されましたが、電子資格確認で照会できない事例や、自治体・他保険制度への切替時には、引き続き本請求書で証明を取得します ■健康保険・厚生年金保険 資格取得・資格喪失等確認請求書（通知書）とは 健康保険の被保険者資格の喪失日や、被扶養者でなくなった日などを証明するための請求書兼通知書です。請求者が自らの状況（退職・転職・扶養から外れた等）や確認したい内容を記載する「請求書」および「通知書」で構成されており、通知書については、年金事務所による確認後、その結果が記載された書類として交付されます。これらを用いることで、市区町村の国民健康保険への加入手続きや、場合によっては他の健康保険への切替え、扶養認定などにおいて、資格取得・喪失の事実を公的に示すことができます。​ ■テンプレートの利用シーン ＜被保険者資格喪失時の証明書発行に＞ 退職や転職、扶養の変更などにより健康保険の資格を喪失した場合に、証明書発行手続きに使用します。 ＜国民健康保険加入手続きに＞ 被保険者資格喪失証明書を国民健康保険の加入申請に添付する際に利用します。 ■作成・利用時のポイント ＜正確な日付と対象者情報を記載＞ 被保険者および被扶養者（該当する場合）の氏名・住所・生年月日・続柄など、様式上求められている項目を漏れなく記入してください。​ ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式で印刷・保管に便利＞ 印刷や保管に適したPDF形式で、社内での管理がしやすくなります。 ※出典：日本年金機構（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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