「人事・労務」で利用頻度の高い
労務管理 の書式テンプレート・フォーマット

雇用保険の各種届書や離職票などをハローワークから再発行してもらう際に使用する申請書です。離職票や資格取得等確認通知書などの雇用保険関係書類を紛失・破損した場合や、税務調査等で過去の書類原本の提示を求められた際に、事業主または労働保険事務組合が公共職業安定所長宛に提出します。 ■雇用保険関係各種届出書等再作成・再交付申請書とは 雇用保険に関する各種通知書や離職票などを、事業主の申請により公共職業安定所（ハローワーク）に再作成・再交付してもらうための申請書類です。紛失や破損、社内保管分の誤廃棄、税務調査等での原本提示要請など、さまざまな理由で過去の雇用保険書類が必要になった際に使用します。 ■テンプレートの利用シーン ＜離職票を紛失・破損した際に＞ 事業所で保管している離職票を誤って廃棄・破損した場合などに、再作成・再交付を申請する場面で活用できます。 ＜税務調査等で過去の書類提示を求められた際に＞ 税務署の調査において離職票の原本提示を求められるなど、法的根拠に基づき過去の雇用保険書類が必要になった際に使用します。 ■作成・利用時のポイント ＜該当する届出書等を選択＞ 再作成を希望する書類の該当箇所に○印をつけ、必要書類を明確にしましょう。 ＜申請理由を具体的に記載＞ 紛失や破損、社内保管分の誤廃棄、税務調査での提示要請など、再交付を必要とする理由を具体的に記入します。 ＜対象被保険者の情報を正確に入力＞ 離職票等の再交付を申請する場合は、対象被保険者の氏名（フリガナ）、生年月日、被保険者番号、資格取得年月日を様式に沿って記入してください。 ■テンプレートの利用メリット ＜見本付きで記入内容が一目瞭然＞ 初めて申請する担当者でも必要な記入項目と書き方が分かりやすく、記入ミスや手戻りを防げます。 ＜PDF形式・印刷後すぐに記入できる＞ 印刷後すぐに手書きで記入してハローワークへ提出できるため、急ぎの対応にも活用できます。 ※出典：大阪労働局（https://jsite.mhlw.go.jp/osaka-roudoukyoku/） ※本テンプレートの見本は、利用者の利便性向上を目的としてbizoceanが独自に作成した参考例です

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休業協定書とは、企業が従業員に対して一時的に休業を命じる際の、条件・期間・賃金などに関する合意（休業協定）を文書化したものです。 休業協定は、会社と労働組合（または従業員代表）との間で合意されます。特に休業は労働条件に重大な影響を与えるため、法的に適切な手続きを踏む必要があります。 この点、法律に基づいて合意を文書化することで、正当な手続きで作成されたことの保証になり、さらには従業員の権利を保護し、会社との信頼関係を構築することが可能となります。 以上のように、「正当な手続きの保証」「従業員の権利保護」「透明性の確保」「信頼関係の構築」などが、休業協定書を作成するメリットとして挙げられます。 こちらはWordで作成した、労働組合がないバージョン（従業員代表との合意）の休業協定書です。無料でダウンロードできるので、自社に合わせて編集のうえ、ご活用ください。

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2025年施行の労働安全衛生規則改正に対応した「熱中症予防措置チェックリスト」です。現場責任者や衛生管理者が、日々の予防措置の記録・管理に活用できます。最新の法令・行政ガイドラインに準拠しており、社内書式整備を進める担当者にもおすすめです。Excel形式で編集しやすく、記入例付きで初めての方でもスムーズに運用でき、業務効率化に貢献します。無料ダウンロード可能で、費用もかかりません。 ■熱中症予防措置チェックリストとは 事業者が実施すべき予防措置（WBGT測定・環境管理・休憩・水分補給・体調確認等）を現場ごとに記録・管理するチェックリストです。WBGT測定や対策状況を明確にし、職場環境の改善と健康維持を目的とします。 ■テンプレートの利用シーン ＜屋外工事現場の日常管理に＞ WBGT値や対策の記録を毎日運用し、熱中症防止を徹底できます。 ＜衛生委員会・安全パトロールに＞ 改正後の対策状況を委員会や監督署への報告に活用可能です。 ＜在宅勤務者の健康管理に＞ 室温や水分補給など、在宅勤務者への対策案内にも使えます。 ■作成・利用時のポイント ＜現場・日付ごとに記録＞ 複数現場では現場別・作業日ごとに記録し、WBGT値は実測を入力。 ＜ダブルチェック・保存＞ 記入後は担当者と衛生管理者で確認し、記録は他の安全衛生記録同様、3年以上の保管が推奨されます。 ＜体調異常者の対応＞ 体温・体調確認結果を記載し、異常時は速やかに作業から離脱し、休養・冷却処置・必要に応じて医師受診など、総合的な対応を徹底します。 ■テンプレートの利用メリット ＜見本付きで簡単作成＞ 記入例があるため、すぐに現場で運用可能。 ＜柔軟なカスタマイズ＞ Excel形式で自社基準に合わせて編集できます。 ※本テンプレートは2025年改正「労働安全衛生規則」に基づいた汎用版です。運用時は最新の法令や厚労省指針をご確認ください。

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賃金台帳とは、給与明細の内容を詳細に記した台帳です。従業員の雇用形態に関係なく、常時労働者を管理する際に使用します。 賃金台帳には従業員の給与情報が正確に記録されており、透明性が確保されます。従業員は給与明細を確認し、給与支払いに対する信頼感が高まります。また、賃金台帳は法定の給与や労働条件を正確に記録するため、労働基準法の遵守が確実になります。従業員の権利保護と法令遵守が促進されます。 この賃金台帳は、登録時点の法令仕様に基づいて作成されています。

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現場責任者（元請現場代理人等）、安全衛生推進者や管理者、総務・労務担当者におすすめの、建設現場での熱中症リスクに備える「熱中症発生時対応計画書」テンプレートです。2025年6月1日施行の労働安全衛生規則改正に準拠しており、WBGT値や気温に応じた作業制限、教育訓練、緊急時の対応体制などを一括で管理可能です。Word形式で、現場名や連絡網を自社用に簡単に編集でき、周知文書や監査対応資料としても活用できる見本付きテンプレートです。 ■熱中症発生時対応計画書とは 高温多湿下での作業における熱中症を未然に防ぎ、発症時も迅速・適切に対応するための計画書です。建設現場ではWBGT（暑さ指数）が28℃を超えることも多く、現場単位での対応体制整備が求められます。法改正により、気温管理や教育訓練、報告体制の整備が義務付けられました。 ※法令遵守を怠ると、熱中症発生時の対応不備により企業・現場管理者が法的責任を問われ、労基署の行政指導や6か月以下の懲役・50万円以下の罰金等の罰則、社会的信頼の低下に至る可能性があります。 ■テンプレートの利用シーン ＜建設現場での基本資料として＞ 高温環境下でも安全に作業できるよう、法令に沿った計画を立てる際に有効です。 ＜周知用の資料として＞ 作業員や協力会社への周知文書として配布すれば、現場全体での意識統一が図れます。 ＜労基署対応・監査資料として＞ 対応計画書の記録を残しておくことで、調査や報告にも対応できます。 ■作成・利用時のポイント ＜現場に合わせた対策の明文化＞ WBGT測定基準や作業中止の判断を明確化し、現場特有のリスクに応じた運用が可能です。 ＜緊急時の対応手順を可視化＞ 初期対応から社内報告までの流れを示しておけば、現場での混乱を防げます。 ＜教育・訓練方針を事前に明示＞ 対象者・頻度・実施内容を記載し、継続的な教育体制の構築に役立ちます。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料ダウンロードですぐに使える＞ 法改正に基づいた内容がまとまっており、短時間で整備可能です。 ＜Word形式で編集が簡単＞ 担当者名・病院名などを自社情報に差し替えてすぐにお使いいただけます。

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英文版の在職証明書です。

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エクセル(Excel)で作成された従業員名簿のテンプレート書式です。従業員名簿をお探しなら常時30,000点以上のテンプレートを掲載している「書式テンプレートのbizocean（ビズオーシャン）」へ。

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全国健康保険協会（協会けんぽ）の管掌する健康保険の被保険者または被保険者であった方が、国民健康保険等に加入するために、健康保険被保険者資格の喪失日や被扶養者でなくなった日などの証明が必要になった場合に提出する書式です。退職・転職、扶養の変更等により健康保険の資格を喪失した際に使用し、請求者が必要事項を記載する「請求書」と「通知書」の2枚で構成されています。 ※2025年4月の改正により、健康保険証はマイナンバーカード（マイナ保険証）へ統合されましたが、電子資格確認で照会できない事例や、自治体・他保険制度への切替時には、引き続き本請求書で証明を取得します ■健康保険・厚生年金保険 資格取得・資格喪失等確認請求書（通知書）とは 健康保険の被保険者資格の喪失日や、被扶養者でなくなった日などを証明するための請求書兼通知書です。請求者が自らの状況（退職・転職・扶養から外れた等）や確認したい内容を記載する「請求書」および「通知書」で構成されており、通知書については、年金事務所による確認後、その結果が記載された書類として交付されます。これらを用いることで、市区町村の国民健康保険への加入手続きや、場合によっては他の健康保険への切替え、扶養認定などにおいて、資格取得・喪失の事実を公的に示すことができます。​ ■テンプレートの利用シーン ＜被保険者資格喪失時の証明書発行に＞ 退職や転職、扶養の変更などにより健康保険の資格を喪失した場合に、証明書発行手続きに使用します。 ＜国民健康保険加入手続きに＞ 被保険者資格喪失証明書を国民健康保険の加入申請に添付する際に利用します。 ■作成・利用時のポイント ＜正確な日付と対象者情報を記載＞ 被保険者および被扶養者（該当する場合）の氏名・住所・生年月日・続柄など、様式上求められている項目を漏れなく記入してください。​ ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式で印刷・保管に便利＞ 印刷や保管に適したPDF形式で、社内での管理がしやすくなります。 ※出典：日本年金機構（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

5.0 1件

支払督促申立書は、簡易裁判所の裁判所書記官を通じて、債務者に対して債務の支払いを命じる督促状を送るために、裁判所に提出する申立書

5.0 1件

外国人雇用管理表の書式・テンプレートです。外国人についてはビザなどを管理をしておく必要があります。適法・有効なビザを持たない外国人を雇用すると違法になります。 場合によっては、不法就労助長罪として処罰されることもあるので気をつけてください。

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社員情報登録シートのテンプレートです。

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企業と労働組合の間で、年次有給休暇の計画的付与に関する労使協定を締結するための協定書（一斉付与モデル）

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1か月分の出勤状況をカレンダー形式で記録できる、Word形式の出勤簿テンプレートです。 「日～土」までの曜日を横に並べた月別形式で、各日付に出勤・休日の状況を記入可能。最下部には「出勤日数」「有給日数」「欠勤日数」「遅刻日数」などの集計欄や承認印欄も設けられており、日々の出勤状況を視覚的に把握しやすいレイアウトとなっています。日々の勤怠記録を手軽に整理したい方や、紙ベースでの勤怠管理を希望される方におすすめのテンプレートです。出勤管理の業務効率化にご活用ください。 ■出勤簿とは 従業員の毎日の出勤・欠勤状況を記録するための帳票で、勤怠管理の基本資料として活用されます。 企業や組織では、労務管理・給与計算・勤務実績確認の目的で作成されることが一般的です。 ■テンプレートの利用シーン ＜中小企業・個人事業での出勤管理に＞ 複雑なシステムを使わずに、手書きや簡易入力で出勤記録を残したい場合に便利です。 ＜月ごとの出勤状況を一目で把握したいときに＞ カレンダー形式により、曜日と出勤実績の関係性を直感的に把握できます。 ＜現場や少人数チームの出勤報告用に＞ 承認印欄や押印欄があり、紙ベースでの回覧・提出にも対応できます。 ■利用・作成時のポイント ＜分類を明確に＞ 「出勤」「休日」「有給」「遅刻」などの内容は、略号や記号で統一して記載すると集計がスムーズです。 ＜承認印欄の活用で管理を強化＞ 所属部署の上長による確認印が可能な欄を備えており、勤怠記録の証跡管理にも対応できます。 ■テンプレートの利用メリット ＜視認性の高さ＞ 曜日と日付を横一列で表示することで、スケジュールとの関連が把握可能です。 ＜Word形式で編集・印刷が簡単＞ PC入力にも手書きにも対応しており、柔軟な運用が可能です。 ＜無料で繰り返し使用可能＞ 一度ダウンロードすれば、毎月コピーして再利用できる汎用フォーマットです。

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建設事業（災害復旧・復興を含む）向けの、時間外労働・休日労働に関する協定を労働基準監督署に届け出るための書類です。一般建設事業と災害復旧・復興事業の両方の業態に対応し、それぞれの時間外労働・休日労働の基準を網羅した内容となっています。 ■時間外労働・休日労働に関する協定届（一般条項）とは 労働基準法第36条に基づき、時間外労働・休日労働を実施する際に労使間で締結した協定内容を、事業場の管轄労働基準監督署に届け出るための公式文書です。特に建設事業向けの本様式は、一般的な建設工事と災害復旧・復興事業の双方に対応した協定内容を記載でき、それぞれ異なる時間外労働の上限基準を整理して届け出可能です。 ■テンプレートの利用シーン ＜建設事業で初めて36協定を届け出る場合＞ 災害復旧を含む建設事業所での時間外・休日労働基準を明確にし、法令要件を満たした形で労働基準監督署に届け出る際に活用できます。 ＜協定内容を更新・変更する必要が生じた場合に＞ 既存の協定内容に変更が生じた場合、新たに協定を締結し直す際の基礎資料として、項目ごとの必要事項を確認しながら作成できます。 ■作成・利用時のポイント ＜業務の種類と延長時間を正確に記載＞ 一般建設事業と災害復旧事業を明確に区別し、各々の時間外労働の上限（一般は月45時間以内、年360時間以内、災害復旧除外）をそれぞれ記載してください。 ＜労使合意の手続きと署名押印＞ 協定の成立年月日と、労働組合または労働者の過半数代表者による署名・捺印欄を確実に埋めることで、協定の有効性を保証します。 ＜法定休日労働の条件を明記＞ 法定休日における始業・終業時刻と労働可能日数を具体的に記載し、労務管理上の誤りを防ぎます。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式ですぐに利用可能・制作コスト0円＞ 無料ダウンロード後、すぐに印刷・手書き記入可能です。 ※出典：東京労働局ホームページ（https://jsite.mhlw.go.jp/tokyo-roudoukyoku/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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車両管理には、車両そのものと、車両で業務を遂行するヒトの管理とがあり、そこで運転者一人ひとりの情報管理として重要な役割を果たすのが「運転者台帳」です。 これは運行管理者が記載しなくてはならない項目の抜け漏れがないよう運転者ごとに作成します。 この「運転者台帳」のテンプレートです。 3年間保存する必要があります。

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昇給・降給や手当改定などにより報酬額が大きく変動した際の「随時改定（月額変更）」手続きを行うためのテンプレートです。見本付きのため、初めて担当する方でもすぐに記入イメージをつかめます。 ■健康保険・厚生年金保険　被保険者報酬月額変更届／厚生年金保険　70歳以上被用者月額変更届とは 昇給・降給等により報酬に大幅な変動があった場合に提出する「被保険者報酬月額変更届」と、70歳以上の被用者に係る「70歳以上被用者月額変更届」を兼ねた届書です。 固定的賃金の変動があり、その後3か月間の報酬から算出される標準報酬月額が、従前より2等級以上変動した場合などに、年金事務所等へ提出して標準報酬月額を随時改定するために用いられます。 ■テンプレートの利用シーン ＜昇給・降給など賃金改定があったときに＞ 定期昇給、役職手当の新設・増減、基本給減額など、固定的賃金に変更が生じた際の随時改定（月額変更届）提出の場面で利用できます。​ ＜70歳到達時や契約変更を伴う場合に＞ 従業員が70歳に達し、嘱託契約や勤務条件の見直しで報酬水準が変わるケースなど、70歳以上被用者としての月額変更手続きが必要な場面に対応しています。​ ■作成・利用時のポイント ＜3か月分の報酬・日数を正確に記録＞ 昇給・降給後の3か月分について、支給月・給与計算の基礎日数・通貨および現物支給額を正確に記入し、合計・平均額を算出します。​ ＜固定的賃金の変動かどうかを確認＞ 基本給や各種手当など「固定的賃金」の変動が随時改定（月額変更）の要件となります。残業代等の非固定的賃金の増減のみの場合は対象外である点に留意してください。​ ■テンプレートの利用メリット ＜記入例付きでミスを削減＞ 書き方を確認しながら作成できるため、誤記入や差し戻しリスクを抑えられます。​ ＜Excel形式・自動計算機能付き＞ 報酬額を入力すると総計額および平均額が自動算出されるため、計算ミスを防ぎ、入力時間を短縮できます。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の就業実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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2025年6月施行の労働安全衛生規則改正に対応した建設業向け「熱中症報告体制周知」テンプレートです。WBGT28℃以上または気温31℃以上の現場での報告経路や重症化防止手順、情報共有方法を明示。報告体制整備、応急対応記録保存、教育・掲示の義務化に対応し、現場の安全行動促進に活用できます。Googleスプレッドシート形式で編集可能で、掲示・教育資料としても有効です。 ■熱中症報告体制の周知書とは 建設現場における熱中症発生時の報告ルート・責任者体制・応急対応手順・報告項目を定め、関係従事者へ周知するための案内文です。改正規則に基づき、安全衛生教育・現場掲示・教育記録としても使用する通知となります。 ■テンプレートの利用シーン ＜現場での安全教育・朝礼時の共有に＞ 作業員への対策周知と緊急時対応手順の教育資料として使用します。 ＜改正法対応の報告体制整備時に＞ 報告経路・連絡先・責任者を明確化し、現場全体での共通認識を形成します。 ＜協力会社・協力業者との安全管理連携に＞ 委託・受諾・協力会社が共通の手順で報告・応急対応を実施できるよう標準化します。 ■利用・作成時のポイント ＜報告体制と連絡先の明示＞ 現場責任者・安全衛生責任者・医療機関の連絡先を最新情報で記載し、掲示を徹底してください。 ＜発生時記録と保存期間の明記＞ 「発症時記録票」へ記入後、3年間の保存を義務付けることで、法的整合性と再発防止策を担保します。 ＜教育・再掲ルールを定める＞ 体制変更時には再掲示・再教育を行い、教育記録を確実に保管しましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜改正法対応で安全管理体制を強化＞ 改正労安則による義務（報告体制整備・教育・保存）を満たす内容で、指導・監査対応も容易です。 ＜現場での迅速対応を実現＞ 報告フローや責任者体制を可視化し、初動対応・病院搬送・報告を推進します。 ※本テンプレートは2025年6月改正の労働安全衛生法および労働安全衛生規則、厚生労働省「熱中症予防対策指針」（2025年度改訂版）に基づいた汎用版です。運用時は、その時点の最新の厚労省通達・事業所管理基準を確認してご利用ください。

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2025年6月1日施行の労働安全衛生規則改正に準拠した、工事・屋外作業向けの周知文書テンプレートです。WBGT値28℃以上または気温31℃以上の高温環境下で1時間以上作業を行う工事現場や屋外作業場において、熱中症発症時の報告体制整備や周知が義務化されたことを受け、当該現場の作業従事者・関連従業員が迅速・適切に対応できるよう構成されています。 ■熱中症報告体制の周知とは 法改正により義務付けられた、熱中症発生時の社内報告体制や対応手順を従業員へ周知するための文書です。特に高温下で長時間作業を行う工事現場や屋外作業現場においては、迅速な対応と情報共有が事故防止に直結するため、制度・実務対応の両方で重要な位置付けとなります。 ■テンプレートの利用シーン ＜屋外・工事現場での制度対応に＞ 報告体制の整備が義務化された現場で、従業員への周知にすぐに活用できます。 ＜取引先・協力会社を含めた周知資料として＞ 報告手順や連絡体制を事前に共有することで、混乱を防ぎ、安全管理体制を強化できます。 ＜安全衛生教育の一環として配布・掲示に＞ 教育実施時の配布資料や現場掲示用文書としても活用できます。 ■利用・作成時のポイント ＜連絡先は常時アクセス可能な形で記載＞ 安全衛生責任者や医療機関の連絡先を一覧形式で明記し、誰でもすぐに確認可能な体制を整えましょう。 ＜文書は現場ごとに更新・再掲示を＞ 報告体制の変更や担当者異動があれば、速やかに再周知・差替えを行いましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜例文付きでスムーズに導入可能＞ 2025年6月施行の労働安全衛生規則に基づいた内容で、社内掲示用文書としてもお役立ていただけます。 ＜連絡体制や報告フローが一覧で見やすい＞ 誰が・いつ・どこに報告すべきかが一目でわかる構成。現場でも即時活用できます。 ※本テンプレートは現場管理・安全衛生活動・全現場作業者への指導等を担う人にとって、職場の安全・法令遵守・リスク低減に役立つツールの一つです。周知が不十分な場合には法的処罰・行政指導・賠償リスク等が生じるおそれがあるため、自社の実情に応じて確実に体制整備し、適切に運用することが重要です。

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建設事業のうち災害時における復旧及び復興の事業に従事する場合に適用される36協定届です。事業の種類・名称、時間外労働の必要事由、業務の種類、対象労働者数、1日・1箇月・1年単位での延長時間数、休日労働の基準日数と時間帯など、協定に必要な全ての項目が網羅されています。 ■時間外労働・休日労働に関する協定届（一般条項）とは 労働基準法第36条に基づき、使用者と労働者の過半数代表者（または労働組合）が締結する協定です。この協定により、時間外労働や休日労働が法的に許容されます。本様式は、建設事業のうち災害時における復旧及び復興の事業を含む場合に適用される一般条項版で、通常の建設業務と災害対応業務の両方に対応した時間外・休日労働の基準を設定できます。 ■テンプレートの利用シーン ＜災害復旧・復興事業に着手する際の事前届出に＞ 建設事業で災害対応業務を含む場合、事業開始前に本様式で協定内容を所轄の労働基準監督署に届け出る必要があります。 ＜既存の36協定を災害対応用に変更・更新する場合に＞ 事業内容の変更に伴い、時間外労働や休日労働の基準を見直す際、所轄の労働基準監督署への正式な届出手続きに用いることができます。 ■作成・利用時のポイント ＜業務の種類を具体的かつ細分化して記入＞ 通常の建設業務と災害復旧業務を区別し、各業務ごとに時間外労働の必要性と具体的事由を明記することが重要です。記載心得に従い、業務範囲を明確にしましょう。 ＜時間数上限の要件を確認してから記入＞ 災害復旧・復興事業に従事する場合を除き、時間外労働と休日労働の合計時間は「月100時間未満」「2～6か月平均80時間以下」の上限規制が適用されます。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料ダウンロード・すぐに使用可能＞ Word形式のため、すぐに利用・編集開始できます。 ※出典：東京労働局ホームページ（https://jsite.mhlw.go.jp/tokyo-roudoukyoku/） ※各事業場の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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健康保険の資格確認書を本来返納・回収すべきところ、やむを得ない事情（本人との連絡不能、返納拒否、紛失・盗難等の正当な理由）により回収できない場合に日本年金機構へ届け出るための書式です。 資格確認書に記載されている記号・番号、対象者氏名・生年月日、資格確認書を返納できない具体的な理由、事業所名や事業主氏名など、届出審査に必要とされる基本情報を記載する構成となっています。 ※「資格確認書」はマイナンバーカードを持たない方などに交付される証書です。2024年12月以降の健康保険法改正により従来の健康保険証は廃止され、マイナンバーカードによる資格確認が原則となりました。 ■健康保険 資格確認書回収不能届とは 健康保険・厚生年金保険被保険者資格喪失届や被扶養者異動届など、資格確認書の添付が必要となる届書を提出する際に、交付されている資格確認書を事業主が回収できない事情がある場合に、その理由と対象者を明示するための届書です。 ■テンプレートの利用シーン ＜従業員が退職し資格確認書を回収できない場合＞ 退職者と連絡が取れない、返納依頼に応じないなどの事情を記載し、被保険者資格喪失届とともに提出する場面に活用できます。 ＜資格確認書を紛失・滅失した場合＞ 本人や被扶養者が資格確認書を紛失してしまったり、破損や盗難により証書が存在しない場合に使用します。 ■作成・利用時のポイント ＜資格確認書の回収不能理由を詳細に記載＞ 被保険者や被扶養者の名前、生年月日とともに、資格確認書を返納できない具体的な理由を丁寧に記載しましょう。 ＜高齢受給者証の交付・返納状況を確認＞ 資格確認書とあわせて高齢受給者証も回収不能となっている場合は、届書様式に従い、その旨および対象者を正確に記入してください。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式で即座に利用可能＞ 無料ダウンロード可能なため、すぐに印刷・記入いただけます。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や加入している健康保険の取扱い、最新の法令・行政通達・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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