賃金の口座振込みによる支払協定書03

全国健康保険協会（協会けんぽ）の健康保険および厚生年金保険について、被保険者・被扶養者の資格取得日・喪失日や被扶養者認定日・解除日等の事実を、日本年金機構に確認・証明してもらうための様式です。退職や扶養異動に伴い、協会けんぽの健康保険から国民健康保険等へ加入・切替手続きを行う際に、健康保険資格喪失日や被扶養者でなくなった日などの証明書が必要な場面でご利用いただけます。 ■健康保険・厚生年金保険 資格取得・資格喪失等確認請求書（通知書）とは 被保険者および被扶養者（またはそれであった者）の資格取得日・喪失日、被扶養者認定日・解除日等に関する事実を確認請求し、その結果を通知書として受け取るための公的様式です。申請者情報、理由（国民健康保険の加入・脱退等）、被保険者・被扶養者情報、事業所情報などをまとめて記載できる構成となっています。 ■テンプレートの利用シーン ＜退職に伴う資格喪失証明が必要なとき＞ 退職者が国民健康保険に加入するため、協会けんぽの健康保険資格喪失日の証明書を求められた場合に使用できます。 ＜扶養から外れた家族の手続きに＞ 就職・結婚などにより被扶養者から外れた家族の資格喪失日や被扶養者でなくなった日を確認し、市区町村の国民健康保険窓口等に証明書を提示する場合に役立ちます。 ■作成・利用時のポイント ＜申請者・被保険者・代理人の関係を明確に＞ 誰が申請し、誰の資格情報の確認を求めているのかを、氏名および続柄欄で正確に記載します。 ＜太枠部分のみ正確に記入＞ テンプレート内の太枠で囲まれた部分が記入対象となります。 ■テンプレートの利用メリット ＜Excel形式で入力欄が整理され記入しやすい＞ 各項目がセル単位に分かれているため、入力欄が視覚的に整理されており、必要事項を漏れなく記入しやすくなっています。 ※出典：日本年金機構（https://www.nenkin.go.jp/） ※自社の実務と最新の法令・ガイドラインを確認のうえご利用ください。

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労災指定病院外にかっかたときに費用をもらうために提出する書類

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自家用自動車を会社の通勤バスとして使用する際に会社と従業員との間で取り交わす際に活用できる書式です。

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労災指定病院外にかっかたときに費用をもらうために提出する医師の証明書

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全国健康保険協会（協会けんぽ）様式に準拠した「任意継続被扶養者変更（訂正）届」です。被保険者の扶養に関する情報（氏名・続柄・性別・住所・居住区分など）に変更があった際に提出する書式で、国内居住から海外居住への変更や、訂正内容の記録にも対応。見本付きで、初めての手続きでも安心してご利用いただけます。 ■任意継続被扶養者変更（訂正）届とは 健康保険の任意継続被保険者に扶養される家族の情報に変更が生じた場合に使用する書式です。氏名・生年月日・性別・続柄・住所・居住区分（国内／海外）などの訂正を行い、協会けんぽへ届け出ることで、保険証の情報更新や給付対象の正確な管理が可能になります。 ■利用シーン ＜退職後の健康保険継続加入時に＞ 任意継続被保険者の家族構成が変わった場合の追加・削除・訂正申請時に活用できます。 ＜被扶養者資格確認や訂正対応時に＞ 結婚・出産・死亡・離婚等で被扶養者の認定状況が変化した時の速やかな申請に便利です。 ＜人事・社会保険手続き担当による管理に＞ 従業員本人からの変更依頼受付～保険者提出までの手順整理や書類不備チェックにも活用します。 ■作成・利用時のポイント ＜変更内容・理由を明確に記載＞ 氏名・続柄・生年月日や変更理由（結婚・出生など）は正確に記入し、添付書類も忘れずに。 ＜訂正内容と事由の適切な説明＞ 訂正の場合は訂正前後の内容・訂正理由を明示し、誤字等がないよう注意しましょう。 ＜最新法令・管轄ルールに照合＞ 2025年法改正による認定基準や提出方法の変更にも対応できるよう、運用前に必ず確認してください。 ■利用メリット ＜申請ミス・手続き漏れ防止＞ シンプルな記入フォーマットで手続きのミス・漏れを減らし、窓口対応もスムーズです。 ＜本人・担当者どちらにも使いやすい＞ 自筆・電子申請の下書きにに役立ち、ワークフローの円滑化に効果的です。 ※出典：全国健康保険協会インターネットサービス（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）

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全国健康保険協会（協会けんぽ）の管掌する健康保険の被保険者または被保険者であった方が、国民健康保険等に加入するために、健康保険被保険者資格の喪失日や被扶養者でなくなった日などの証明が必要になった場合に提出する書式です。退職・転職、扶養の変更等により健康保険の資格を喪失した際に使用し、請求者が必要事項を記載する「請求書」と「通知書」の2枚で構成されています。 ※2025年4月の改正により、健康保険証はマイナンバーカード（マイナ保険証）へ統合されましたが、電子資格確認で照会できない事例や、自治体・他保険制度への切替時には、引き続き本請求書で証明を取得します ■健康保険・厚生年金保険 資格取得・資格喪失等確認請求書（通知書）とは 健康保険の被保険者資格の喪失日や、被扶養者でなくなった日などを証明するための請求書兼通知書です。請求者が自らの状況（退職・転職・扶養から外れた等）や確認したい内容を記載する「請求書」および「通知書」で構成されており、通知書については、年金事務所による確認後、その結果が記載された書類として交付されます。これらを用いることで、市区町村の国民健康保険への加入手続きや、場合によっては他の健康保険への切替え、扶養認定などにおいて、資格取得・喪失の事実を公的に示すことができます。​ ■テンプレートの利用シーン ＜被保険者資格喪失時の証明書発行に＞ 退職や転職、扶養の変更などにより健康保険の資格を喪失した場合に、証明書発行手続きに使用します。 ＜国民健康保険加入手続きに＞ 被保険者資格喪失証明書を国民健康保険の加入申請に添付する際に利用します。 ■作成・利用時のポイント ＜正確な日付と対象者情報を記載＞ 被保険者および被扶養者（該当する場合）の氏名・住所・生年月日・続柄など、様式上求められている項目を漏れなく記入してください。​ ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式で印刷・保管に便利＞ 印刷や保管に適したPDF形式で、社内での管理がしやすくなります。 ※出典：日本年金機構（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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