【様式改定対応】任意継続被保険者資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書（手書き用）【見本付き】

退職後も健康保険への任意継続加入を希望する際に提出する「任意継続被保険者資格取得申出書」や、天災や特別な事情等により保険料の納付期限に遅れが生じた場合に提出する「納付遅延理由申出書」として利用できるテンプレートです。無料ダウンロードでき、印刷して手書きでご利用いただけます。
※原則として納付期限後の申出は認められませんが、やむを得ない事情がある場合に限り理由申出が可能です。
提出先や受付方法は、各健康保険組合や全国健康保険協会の案内をご確認ください。本テンプレートは紙提出用で、電子申請には対応していません。

■任意継続被保険者資格取得申出・納付遅延理由申出書とは
健康保険の任意継続制度を希望する際、または保険料の納付が期日までに完了しなかった場合に提出が求められる書式です。特に「退職後の申出が遅れた場合」や「引越し・家庭事情などで納付が遅延した場合」に、正当な理由を記載して説明する必要があります。

■テンプレートの利用シーン
＜任意継続の申請手続きに＞
退職後も健康保険の継続を希望する場合に必要な書類として活用できます。
＜保険料の納付遅延を説明する際に＞
期日を過ぎて納付する理由がある場合、その事情を正確に伝える文書として提出が必要です。
＜転職活動や引越しで手続きが遅れた場合に＞
住所変更や金融機関の手続きなど、事務的な遅れが発生した際の補足書類として有効です。

■作成・利用時のポイント
＜個人情報欄の記入に注意＞
記号・番号・氏名・生年月日・住所など、記入例に従って正しく記載してください。
＜提出前に添付書類や署名の確認を＞
状況によっては確認資料の添付が必要になるため、「記入の手引き」に沿って不備がないか事前に確認しましょう。

■テンプレートの利用メリット
＜PDF形式で印刷・手書きに対応＞
ダウンロード後そのまま紙に印刷してすぐに記入・提出できます。
＜見本付きで初めての方でも安心＞
記入内容がわかりやすく示されており、書き方に迷うことなく記入できます。

※出典：全国健康保険協会ホームページ（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）