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傷病の状態等に関する届（東京労働局配布版）
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業務上の事由により負傷、又は疾病にかかった労働者が、傷病の程度に変更、又は傷病が治癒して療養の必要がなくなったときに届け出るための書類です。これは労災保険給付関係様式テンプレート（東京労働局配布版）です。 【本書式は登録時点の法令仕様に基づいています。】
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従業員に対し、臨時的に限度時間を超えて時間外労働・休日労働をさせる必要がある場合に、労使間で締結した協定内容を届け出るための公式書式です。限度時間内の残業・休日労働に関する一般条項のほか、臨時的な特別の事情が生じた場合に、限度時間を超えて労働させるための追加的な条件を記載できる構成となっています。 ■時間外労働・休日労働に関する協定届（特別条項）とは 通常の36協定で定める月45時間・年360時間の限度時間を超えて労働させる必要がある場合に、労使間で締結する協定書です。上限を超えた労働が必要な具体的事由や、限度時間超過時の割増賃金率、労働者の健康・福祉措置などを明確に定めることができます。 ■テンプレートの利用シーン ＜臨時的な業務増加に対応する際に＞ プロジェクトの緊急対応や繁忙期における限度時間超過を、労使協定により適正に手続きする場面で活用できます。 ＜限度時間を超えた労働の割増賃金率を定める際に＞ 法定割増賃金率を超える率を設定し、労働者への適切な対価を記入・管理する際に有用です。 ■作成・利用時のポイント ＜臨時的事由を具体的に記入＞ 「○○プロジェクトの納期短縮」「○○商品の季節需要対応」など、臨時的な特別の事情が分かるよう具体的に記入してください。 ＜限度時間超過の要件をすべてクリア＞ 月100時間未満・年720時間以内・2～6ヶ月平均80時間以内の3要件を満たす必要があります。各欄への記入後、チェックボックスへのチェックを忘れないようにしましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料・PDF形式で印刷が容易＞ 月額費用は一切かからず、無料ダウンロード直後に印刷して手書き記入が可能です。 ※出典：東京労働局ホームページ（https://jsite.mhlw.go.jp/tokyo-roudoukyoku/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドライン、所轄労働基準監督署の指導内容に照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。
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