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任意継続被扶養者変更（訂正）届（記入例）（全国健康保険協会版）
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任意継続被保険者の被扶養者の氏名・生年月日・性別・続柄・被扶養者になった日・被扶養者でなくなった日を変更（訂正）するときの届書・申請書です。
- 更新日
- 2013.4.30
- 登録日
- 2011.5.26
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【様式改定対応】健康保険法第118条第1項（該当・不該当）届【見本付き】
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被保険者や被扶養者が刑事施設や少年院などに収容・拘禁され、健康保険法第118条第1項に定める保険給付の制限事由に該当した場合や、その事由から外れた場合に、事業主が日本年金機構に提出する届出書です。事実発生から5日以内の提出が要件となるため、法的リスク回避と適切な手続き実行のために、事前準備が不可欠です。 ■健康保険法第118条第1項（該当・不該当）届とは 被保険者または被扶養者が刑事施設への拘禁や少年院への収容などの法定事由に該当した際、またはその要件から外れた際に、事業主が日本年金機構に提出する届出書です。これらの施設に収容・拘禁されている期間中は、療養の給付等の保険給付が行われず、標準報酬月額に基づく保険料の徴収も行われない取扱いとなります。 ■テンプレートの利用シーン ＜被保険者が刑事事件で逮捕・勾留されるケース＞ 従業員が刑事事件により刑事施設等への収容・拘禁となり、その事実を届け出る場面に活用できます。 ＜被扶養者の収容が生じたケース＞ 扶養する配偶者や親族が刑事施設や少年院などに収容された場合、被扶養者資格の取扱いについても関係窓口に確認したうえで、必要な届出を行う必要があります。 ＜拘禁状態から解放されたケース＞ 刑期終了や釈放に伴い「不該当」届を提出し、保険給付の再開手続きを行う際も使用します。 ■作成・利用時のポイント ＜法定期限の厳守＞ 収容・拘禁などの事実が判明したら、速やかに本届を作成・提出できるよう、発生日・届出日を必ずチェックしましょう。 ＜届出事由と該当・不該当の選択を正確に＞ 収容・拘禁が生じた日、釈放日などの事実関係と、「該当」・「不該当」の別を誤りなく選択することが重要です。 ■テンプレートの利用メリット ＜見本付きでスムーズに作成可能＞ 記入例が付属しているため、初めて対応する人事担当者でも、書き方を参考にしながら記入できます。 ＜PDF形式ですぐに印刷・記入ができる＞ 無料ダウンロード後すぐに印刷して手書き記入が可能です。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。
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時間外労働・休日労働に関する協定届【医業に従事する医師を含む場合】（特別条項） 様式第9号の5
時間外労働・休日労働に関する協定届【医業に従事する医師を含む場合】（特別条項） 様式第9号の5
医療機関が、医師の時間外労働・休日労働に関する協定を締結・届け出に使用する特別条項対応版です。医療機関ごとに定められたA・B・C各水準に対応した記入欄、上限時間に関する手続き、および面接指導・勤務間インターバル等の健康確保措置を網羅した形式になっています。 ■時間外労働・休日労働に関する協定届（特別条項）とは 医業に従事する医師を含む医療機関が、医師に対して時間外労働や休日労働をさせる必要がある際に、使用者と労働者の過半数代表者との間で協定を締結し、その内容を労働基準監督署に届け出るための公式文書です。特別条項付きの場合、通常の上限時間を超えて労働させることが認められる場合の条件や、健康確保措置を明記することで、法的トラブルを未然に防ぎます。 ■テンプレートの利用シーン ＜医師の時間外労働や休日労働の協定締結時に＞ 医療機関が厚生労働大臣等の指定を受けたA・B・C各水準の区分に基づき、適用される年間の時間外・休日労働の上限時間を協定に記載して作成する場面に活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜医療機関の指定水準を正確に把握する＞ A水準（年960時間）、B水準・連携B水準、C水準（いずれも年1,860時間）など、医師が勤務する医療機関に適用される厚生労働大臣等の指定水準に応じた記入が必要です。 ＜月100時間以上の時間外労働を想定する場合の健康措置を明記＞ 面接指導や勤務間インターバル、代償休日などの健康確保措置をチェックし、その内容を簡潔に記載しましょう。 ＜労使双方の合意を明確にする協定書式＞ 医療機関（使用者）と医師代表（労働者の過半数を代表する者）の署名・捺印欄が設けられており、真正な労使協定であることを書面で証明できます。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料ダウンロードすぐに編集が可能＞ Word形式のため、医療機関ごとの実態に合わせてすぐに編集利用できます。 ※出典：東京労働局ホームページ（https://jsite.mhlw.go.jp/tokyo-roudoukyoku/） ※医療機関の実態、最新の法令・厚生労働省ガイドライン、都道府県知事からの医療機関指定状況に照らして、必ず内容をご確認・修正のうえ、ご利用ください。
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第三者行為災害報告書（東京労働局配布版）
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「第三者行為災害報告書（東京労働局配布版）」は、労働者が職場や通勤中に事故に遭い、その事故に第三者（例えば、他の運転者や歩行者など）が関与している際に、労働者災害補償保険（通称：労災保険）の給付を受けるために必要な報告書です。事故の詳細（時間、場所、状況など）、加害者（第三者）の情報、そして労働者が受けた損傷や損害に関する具体的な内容が記載されます。【本書式は登録時点の法令仕様に基づいています。】
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