高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（全国健康保険協会版）
同一世帯の被保険者または被扶養者において医療保険と介護保険の両方の自己負担額がある場合に、1年間に支払った額が自己負担限度額を超えたときの申請書です。
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