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特例による保険給付申請書02（通勤災害用）
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「特例による保険給付申請書02（通勤災害用）」は、労働者災害補償保険の適用を受けるために不可欠な書類です。これは、労災保険に係る保険関係の成立前に発生した通勤上の負傷又は疾病により療養補償給付を受けている労働者が利用するものです。この申請書は、あなたの権利を保護し、適切な給付を受ける手続きをスムーズにしてくれます。こちらは無料でダウンロード可能ですので、是非ご活用ください。
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【様式改定対応】任意継続被保険者資格喪失申出書（入力用）
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令和4年1月施行の法改正（健康保険法第38条）に対応した「任意継続被保険者資格喪失申出書」テンプレートです。再就職や後期高齢者医療制度への移行、ご本人の希望による脱退など、任意継続資格を終了する際に利用できます。必要事項や喪失理由を入力し、印刷して提出することですぐに手続きが可能です。PDF直接入力により記入ミスを防ぎたい方にも便利です。 ■任意継続被保険者資格喪失申出書とは 健康保険の任意継続制度を終了する場合に、その事由や喪失希望日を明記して届け出るための公式文書です。再就職、被保険者の死亡、後期高齢者医療制度への移行、または本人の申し出など、資格喪失の理由に応じて提出が求められます。 ※申し出による任意継続資格喪失は、申出書が受理された月の翌月1日が喪失日となります。申出後の取消はできませんのでご注意ください。 ■テンプレートの利用シーン ＜再就職により社会保険に加入する場合に＞ 新たな勤務先で社会保険に加入したことを理由に、任意継続を終了する際に活用できます。 ＜任意継続を本人の意思で終了したいときに＞ 国民健康保険への切り替えや扶養家族への加入など、自己都合による喪失にも対応しています。 ＜年齢や状況に応じて制度が切り替わる場合に＞ 後期高齢者医療制度の該当や、被保険者の死亡時なども申請可能です。 ■作成・利用時のポイント ＜事由ごとの記入欄に注意＞ 資格喪失の事由や日付は、記入例に従って正しく入力することが重要です。誤りがあると手続きに時間がかかる場合があります。 ＜本人情報は正確に入力＞ 氏名、生年月日、住所、記号・番号などの情報は、健康保険証を見ながら正確に記入しましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料ダウンロードして入力・印刷＞ 費用をかけず、必要な手続き書類をすぐに準備できます。 ＜入力形式で修正・再利用がしやすい＞ 一度入力した内容の修正や再出力も簡単なため、手続きに慣れていない方にも適しています。 ※出典：全国健康保険協会ホームページ（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）
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【様式改定対応】健康保険 資格確認書回収不能届・PDF
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健康保険の資格確認書を本来返納・回収すべきところ、やむを得ない事情（本人との連絡不能、返納拒否、紛失・盗難等の正当な理由）により回収できない場合に日本年金機構へ届け出るための書式です。 資格確認書に記載されている記号・番号、対象者氏名・生年月日、資格確認書を返納できない具体的な理由、事業所名や事業主氏名など、届出審査に必要とされる基本情報を記載する構成となっています。 ※「資格確認書」はマイナンバーカードを持たない方などに交付される証書です。2024年12月以降の健康保険法改正により従来の健康保険証は廃止され、マイナンバーカードによる資格確認が原則となりました。 ■健康保険 資格確認書回収不能届とは 健康保険・厚生年金保険被保険者資格喪失届や被扶養者異動届など、資格確認書の添付が必要となる届書を提出する際に、交付されている資格確認書を事業主が回収できない事情がある場合に、その理由と対象者を明示するための届書です。 ■テンプレートの利用シーン ＜従業員が退職し資格確認書を回収できない場合＞ 退職者と連絡が取れない、返納依頼に応じないなどの事情を記載し、被保険者資格喪失届とともに提出する場面に活用できます。 ＜資格確認書を紛失・滅失した場合＞ 本人や被扶養者が資格確認書を紛失してしまったり、破損や盗難により証書が存在しない場合に使用します。 ■作成・利用時のポイント ＜資格確認書の回収不能理由を詳細に記載＞ 被保険者や被扶養者の名前、生年月日とともに、資格確認書を返納できない具体的な理由を丁寧に記載しましょう。 ＜高齢受給者証の交付・返納状況を確認＞ 資格確認書とあわせて高齢受給者証も回収不能となっている場合は、届書様式に従い、その旨および対象者を正確に記入してください。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式で即座に利用可能＞ 無料ダウンロード可能なため、すぐに印刷・記入いただけます。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や加入している健康保険の取扱い、最新の法令・行政通達・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。
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健康保険傷病手当金支給申請書（記入例）（全国健康保険協会版）
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被保険者が療養のため仕事を休み、給料をうけられないときの申請書です。
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健康保険療養費支給申請書（立替払等）（入力用）
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医療費をいったん自費で支払った場合や、資格の行き違いにより他保険者へ返還した後に、協会けんぽへ療養費の支給申請を行う際に使用する書式です。入力フォーム付きPDF形式のため、申請者情報、受診者情報、受診期間、傷病の内容、申請理由、振込先などをパソコン上で整理して入力可能です。 ■健康保険療養費支給申請書（立替払等）とは 健康保険の給付対象となる療養について、やむを得ず本人が費用を立て替えたときに、その払い戻しを求めるための申請書です。協会けんぽの様式では、本人申請を基本としつつ、被保険者が亡くなっている場合は相続人が請求する取扱いも示されています。 ■テンプレートの利用シーン ＜立替払い後に申請を進めるとき＞ 保険証利用ができず、窓口で医療費を全額支払った後の申請準備に使用できます。 ＜返還後の再申請を整理したいとき＞ 国民健康保険などの他保険者へ医療費を返還したあと、協会けんぽへ請求し直す場面でも使用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜申請理由に応じた添付資料を確認＞ 診療明細書や領収書のほか、返還事案では診療報酬明細書、第三者行為では傷病届など、事情ごとに必要書類が異なります。事前に必要書類を確認しておきましょう。 ＜提出期限も踏まえて早めに整える＞ 療養費の請求権は、原則として療養に要した費用を支払った日の翌日から2年で時効となるため、記入後は速やかに提出準備を進めることが大切です。 ＜口座情報と本人確認情報の整合を取る＞ 公金受取口座を使うか、通常の振込口座を指定するかなどによって記載の要否が変わるため、申請者情報とあわせて確認しておくとスムーズです。 ■テンプレートの利用メリット ＜入力フォーム付きPDFで記入漏れを減らしやすい＞ 定型欄に沿って情報を入れられるため、申請項目の整理がしやすく、確認時の見落とし防止にもつながります。 ＜すぐに利用開始＞ 無料ダウンロード後、すぐに入力・印刷して提出準備へ進めます。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）
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療養補償給付たる療養の費用請求書_業務災害用（東京労働局配布版）
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業務上負傷し又は疾病にかかった被災者が、労災指定病院等以外の病院にて手当を受けた場合で、その際に支出した療養費等を請求する際に必要な書類です。これは労災保険給付関係様式テンプレート（東京労働局配布版）です。 【本書式は登録時点の法令仕様に基づいています。】
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【様式改定対応】健康保険 資格確認書回収不能届・Excel
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被扶養者異動届など社会保険関連の届出時に、やむを得ず資格確認書を添付できない場合に提出する「健康保険 資格確認書回収不能届」です。2024年12月2日以降は新たな健康保険証が発行されずマイナ保険証が基本となり、既存の健康保険証も最長2025年12月1日までの経過的利用とされているため、資格確認書の適切な管理・返納がこれまで以上に重要になっています。 ■健康保険 資格確認書回収不能届とは 資格確認書の添付が必要な届出（被保険者資格喪失届や被扶養者異動届など）を提出する際、やむを得ず資格確認書を添付できない場合に、その理由を保険者（協会けんぽ・健康保険組合など）や日本年金機構に届け出るための書類です。 ■テンプレートの利用シーン ＜被扶養者が削除されるタイミングで回収できない場合＞ 離職・就職・離婚等で被扶養者資格が喪失する際に、資格確認書を返却してもらえない、所在不明などの事情がある場合に使用できます。 ＜従業員の退職・転出時に資格確認書が未返納の場合＞ 退職者が資格確認書を紛失したまま連絡が取れないなど、被保険者資格喪失届に資格確認書を添付できない状況で使用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜資格確認書が回収不能となった理由を詳しく記載＞ 督促の有無や回収努力の状況が分かる証跡（督促記録や通知メールの送信履歴など）とあわせて管理しておくことが重要です。 ＜提出対象者の情報は正確に入力＞ 被保険者の記号・番号、生年月日、保険者名など、基本情報の誤記は却下につながるため、確認のうえ入力してください。 ■テンプレートの利用メリット ＜Excel形式で簡単に編集可能＞ 情報を追加・修正しやすく、必要な箇所だけを効率的に更新できます。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。
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