保養所利用申込書

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社員が保養所の利用を申請するための書類

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    医療費が高額になる前に、本人または代理人が協会けんぽへ申請し、認定証の交付を受けることで、以後の窓口負担をあらかじめ軽減するための申請書です。企業の人事・総務担当者が従業員の医療費負担軽減手続きを案内・サポートする際にお使いいただけます。 ■健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書とは 協会けんぽの被保険者等のうち、市区町村民税非課税などの低所得区分に該当する方が、自己負担限度額の適用および入院時食事代等の標準負担額の減額を受けるために提出する申請書です。70歳未満の一般所得者など、低所得区分に該当しない方は別様式の対象となる点にご注意ください。被保険者情報、認定対象者情報、マイナンバーを利用した課税情報の照会希望欄や、過去1年間の長期入院(90日超)の有無など、審査に必要な事項を記載できる構成になっています。 ■テンプレートの利用シーン <高額な入院費が見込まれるとき> 従業員やその家族の入院で医療費が高額になりそうな場合に、負担軽減制度の案内と申請書の配布に活用できます。 <低所得世帯の従業員対応に> 市区町村民税非課税など低所得区分に該当する従業員に対し、制度内容の説明とあわせて申請手続きを案内する際に利用できます。 ■作成・利用時のポイント <氏名・記号番号・住所を正確に> 住民票などの公的記録と一致するよう、被保険者・認定対象者の氏名、記号番号、住所を正確に記入します。 <マイナンバー利用と添付書類の有無を確認> マイナンバーを利用した課税情報照会の希望の有無と、市区町村民税の(非)課税証明書や長期入院を証明する資料が必要かどうかを事前に確認します。 ■テンプレートの利用メリット <すぐに印刷・手書き記入可能> PDFファイルのため、無料ダウンロード後すぐに印刷でき、医療機関や従業員が手書きで記入しやすい形式です。​​ ※出典:全国健康保険協会(https://www.kyoukaikenpo.or.jp/) ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

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    従業員の家族を健康保険の被扶養者として新たに認定するとき、または既に被扶養者となっている家族に異動(削除・氏名変更・海外在住など)があったときに使用する届出書です。「健康保険 被扶養者(異動)届」と「国民年金第3号被保険者関係届」を一体で処理できるように構成されています。 ■健康保険 被扶養者(異動)届(国民年金第3号被保険者関係届)とは 健康保険の被扶養者に関する異動(追加・削除・氏名変更など)が生じた場合に、保険者へ提出する書類です。被扶養者の認定要件(年収基準など)を満たすか否かを適切に判断し、事実が発生した日から原則5日以内に提出することが求められます。 ■テンプレートの利用シーン <家族を新たに被扶養者にするとき> 結婚や出産、退職などにより配偶者や子どもを健康保険の被扶養者として追加する場面で利用できます。​ <就職・収入増により扶養から外れるとき> 家族が就職や収入増加により被扶養者の要件を満たさなくなった場合、非該当(削除)の届出として使用できます。​ <氏名変更・海外在住など属性が変わったとき> 結婚による氏名変更や海外赴任・留学などで住所・状況が変わった場合、保険者側の情報を最新状態に更新する際に使用できます。​ ■作成・利用時のポイント <該当・非該当・変更区分を正しく選択> 該当区分を正確に選択してください。​ <提出前の記載内容と添付書類のチェック> 事業所情報、被扶養者情報に記載漏れや誤記がないか、併せて求められる証明書類(続柄や収入の確認書類など)が揃っているかを必ず確認しましょう。 ■テンプレートの利用メリット <Excel形式で記入が簡単> フォームの項目に沿って入力することで、誤記入を防ぎやすくなります。入力内容の修正も容易です。 ※出典:日本年金機構(https://www.nenkin.go.jp/) ※実際の提出にあたっては、日本年金機構および各健康保険組合等が公表する最新の様式・記載要領を必ず確認のうえご利用ください。

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