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【様式改定対応】健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
医療費が高額になる前に、本人または代理人が協会けんぽへ申請し、認定証の交付を受けることで、以後の窓口負担をあらかじめ軽減するための申請書です。企業の人事・総務担当者が従業員の医療費負担軽減手続きを案内・サポートする際にお使いいただけます。 ■健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書とは 協会けんぽの被保険者等のうち、市区町村民税非課税などの低所得区分に該当する方が、自己負担限度額の適用および入院時食事代等の標準負担額の減額を受けるために提出する申請書です。70歳未満の一般所得者など、低所得区分に該当しない方は別様式の対象となる点にご注意ください。被保険者情報、認定対象者情報、マイナンバーを利用した課税情報の照会希望欄や、過去1年間の長期入院（90日超）の有無など、審査に必要な事項を記載できる構成になっています。 ■テンプレートの利用シーン ＜高額な入院費が見込まれるとき＞ 従業員やその家族の入院で医療費が高額になりそうな場合に、負担軽減制度の案内と申請書の配布に活用できます。 ＜低所得世帯の従業員対応に＞ 市区町村民税非課税など低所得区分に該当する従業員に対し、制度内容の説明とあわせて申請手続きを案内する際に利用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜氏名・記号番号・住所を正確に＞ 住民票などの公的記録と一致するよう、被保険者・認定対象者の氏名、記号番号、住所を正確に記入します。 ＜マイナンバー利用と添付書類の有無を確認＞ マイナンバーを利用した課税情報照会の希望の有無と、市区町村民税の（非）課税証明書や長期入院を証明する資料が必要かどうかを事前に確認します。 ■テンプレートの利用メリット ＜すぐに印刷・手書き記入可能＞ PDFファイルのため、無料ダウンロード後すぐに印刷でき、医療機関や従業員が手書きで記入しやすい形式です。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。
- 更新日
- 2025.12.15
- 登録日
- 2011.5.26
- 作者
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2 件のレビュー
-
[業種]
サービス
女性／70代
2021.08.17
簡単に取れてよかったです。
-
退会済み
2021.05.26
高齢になり医療費の増大に苦慮していたところです。 助かります。
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おすすめ書式テンプレート
振替休日申請書
振替休日申請書
「振替休日申請書」は、従業員が休日を別日に振替える際に活用いただける文書です。振替休日とは、元々の休日が他の休日と重なった場合に、新たに設けられる休日のことを指します。この申請書は、そうした新たな休日の設定を要求する際に、具体的な予定やその背後にある理由を明確に伝達するために用意されました。例えば、業務上の都合で通常の休日を取得できなかった場合、この申請書を通じて別日に休日を取るための手続きを始めることができます。 Word形式で無料ダウンロードが可能ですので、お役立てください。
早退届002
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勤務時間の途中で退社する際に、事前申請から上長承認までを一枚で完結できる「早退届（早退願）」です。申請日・承認日の欄に加え、部長・課長・係長の承認印欄、公用・私用の区分、事由・備考欄までを整理した構成となっており、社内の勤怠管理ルールに沿って運用しやすい書式です。無料ダウンロードで簡単に導入でき、承認フローを明確にしながら生産性向上を図りたい企業のビジネスユーザーにおすすめです。 ■早退届（早退願）とは 従業員が所定労働時間の途中で早退する場合に、その日時や理由を明示し、上長の承認を得るための社内申請書です。申請と承認の履歴を残すことで、勤怠記録の正確性を高めるとともに、後日の確認や労務管理にも役立ちます。 ■テンプレートの利用シーン ＜事前に早退が分かっている場合の申請に＞ 通院や家庭の事情など、あらかじめ早退予定が分かっている場合の事前申請として活用できます。 ＜緊急時の事後報告として＞ やむを得ない事情による当日の早退時も、速やかに提出することで勤務実績の記録漏れを防げます。 ＜月次の勤務集計や給与計算の基礎資料として＞ 各従業員の早退理由や時間を管理でき、給与控除や勤怠区分（欠勤・早退など）を判断する際の処理根拠となります。 ■作成・利用時のポイント ＜申請日・承認日を正確に記載＞ 事前申請か事後申請かが分かるよう、日付欄は漏れなく記入しましょう。 ＜公用・私用の区分を明確に＞ 区分を明示することで、勤怠集計や社内規程との整合性を取りやすくなります。 ＜事由・備考は簡潔に記載＞ 必要以上に詳細な表現は避け、承認者が判断しやすい内容にまとめるのがポイントです。 ■テンプレートの利用メリット ＜承認欄付きで運用しやすい＞ 複数階層の承認を想定した構成のため、規程が厳格な企業でも使いやすい書式です。 ＜Word形式で柔軟に編集可能＞ 承認者の役職名や項目内容を自社ルールに合わせて調整できます。 ＜無料で業務効率を向上＞ 都度書式を作成する手間を省き、日常的な勤怠申請業務をスムーズに進められます。
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採用証明書（静岡労働局配布版）・Word【見本付き】
採用証明書（静岡労働局配布版）・Word【見本付き】
雇用保険の受給者が再就職する際、失業手当の受給停止および再就職手当の申請に必要となる「採用証明書」です。雇用年月日や職種、労働時間、雇用形態などの必要項目が網羅された内容となっています。また見本付きのため記入箇所が明確で、スムーズに作成を進めることができます。 ■採用証明書とは 雇用保険の失業等給付を受給している求職者が再就職する際、事業主が雇用の事実を証明するための公的書類です。ハローワークへ提出することで失業手当の受給停止と再就職手当の申請手続きが進むため、雇用契約書や出勤簿、タイムカード等の関係書類を確認のうえ、正確な記載が求められます。 ■テンプレートの利用シーン ＜雇用保険受給中の求職者を採用した際に＞ 失業手当を受給している方を雇用する場合、原則として雇用予定年月日の前日までに管轄ハローワークへ提出します。 ＜再就職手当の申請サポートとして＞ 再就職手当の円滑な手続きを支援する目的で、求職者本人と事業主が必要事項を整理するために利用します。 ■作成・利用時のポイント ＜雇用年月日は関係書類で正確に確認＞ 在籍となる初日が雇用年月日となり、試用期間やアルバイト期間も含まれるため注意が必要です。休祝日や欠勤の有無にかかわらず、契約上の初日を記載します。 ＜本人記入欄と事業主記入欄の役割分担を明確に＞ 求職者本人は氏名・生年月日・住所・支給番号などを記入し、事業主は雇用条件や採用経路、雇用形態などの詳細を証明します。 ■テンプレートの利用メリット ＜見本付きで記入ミスを防げる＞ 各項目の記載方法が一目で分かり、時短と正確性の向上につながります。 ＜Word形式で編集・印刷がスムーズ＞ 編集や印刷が容易で、社内での共有や保管もしやすいファイル形式です。 ※出典：静岡労働局（https://jsite.mhlw.go.jp/shizuoka-roudoukyoku/） ※本テンプレートの見本は、利用者の利便性向上を目的としてbizoceanが独自に作成した参考例です ※具体的な提出期限や運用は、管轄ハローワークや労働局ごとに取扱いが異なる場合があります。詳細は最新の案内や窓口で確認してください。
委託募集許可申請書・届出書（東京労働局配布版）
委託募集許可申請書・届出書（東京労働局配布版）
委託募集を、募集主が募集受託者に報酬を与えて行う場合に提出する申請書、または委託募集を、募集主が募集受託者に報酬を与えることなく行う場合に提出する届出書です。これは委託募集関係様式テンプレート（東京労働局配布版）です。 【本書式は登録時点の法令仕様に基づいています。】
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マイナンバー提出拒否についての届出書【例文付き】
マイナンバー提出拒否についての届出書【例文付き】
マイナンバーの提出に関する本人の意思を明確に伝え、社内手続きを適切に進めるための届出書です。個人番号の提供依頼を受けたうえで、現時点では提出を控える旨を申し出ることができ、あわせて健康保険証廃止後の資格確認方法（マイナ保険証または資格確認書）の希望も整理できます。個人情報の取扱いや事務手続きへの影響について理解していることを示す項目も含まれており、企業・従業員双方にとって適切な対応を支援します。 ■マイナンバー提出拒否についての届出書とは 会社が従業員に対してマイナンバーの利用目的や事務上の必要性を説明したうえで、本人が現時点で提出しない意思を届け出るための社内文書です。企業は源泉徴収票や社会保険関係書類などの作成事務において個人番号を取り扱う義務があり、法令上認められた目的の範囲でのみ取得・利用・保管するとともに、適切な安全管理措置を講じる必要があります。 ■テンプレートの利用シーン ＜従業員からの提出拒否意思の記録に＞ マイナンバーの提出を行わない従業員の意思や、会社が提供を求めた経緯を文書として残す際に活用できます。 ＜社内の個人情報管理対応に＞ 提出状況の管理や手続き対応を適切に行うための記録書類として利用できます。 ＜健康保険の資格確認方法の整理に＞ マイナ保険証の利用有無や資格確認書の交付希望を確認する場面で役立ちます。 ■作成・利用時のポイント ＜意思表示の経緯を明確に＞ 会社からの説明を受けたうえでの判断であることを記載し、手続きの透明性を確保しましょう。 ＜資格確認方法の選択＞ 医療機関受診時の自己負担や受付手続きに関わるため、希望する方法を正確にチェックすることが重要です。 ＜個人情報の取扱いを適切に管理＞ 記載内容は個人番号その他の重要な個人情報を含むため、個人情報保護法やマイナンバー法、社内規程に基づいた厳重な管理が必要です。 ■テンプレートの利用メリット ＜例文付きでスムーズに作成可能＞ 必要事項が整理されているため、内容を調整するだけで簡単に届出書を作成できます。 ＜Word形式で柔軟にカスタマイズ＞ 自社の運用ルールや表現に合わせて編集しやすく、汎用的に利用できます。
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扶養家族異動届（表形式版）・Word【見本付き】
扶養家族異動届（表形式版）・Word【見本付き】
扶養家族の追加・削除・変更に関する情報を提出するための「扶養家族異動届」です。被保険者情報、扶養異動内容、被扶養者情報、添付書類などを表形式で分かりやすく記載できる構成となっており、健康保険上の被扶養者手続き、税務上の扶養申告、社内手続きの情報整理に活用できます。 ■扶養家族異動届とは 結婚、出産、退職、就職、収入増加、別居、死亡などにより、扶養に関する状況に変更が生じた際に、健康保険上の被扶養者手続きや社内確認のために用いる届出書です。 ■テンプレートの利用シーン ＜被扶養者を追加する場合に＞ 配偶者の退職や子の出生などに伴う、被扶養者追加の社内手続きに利用できます。 ＜被扶養者を削除する場合に＞ 就職、収入増加、婚姻、死亡などにより被扶養者の要件を満たさなくなった場合の届出に活用できます。 ＜健康保険・税務手続きに＞ 健康保険上の被扶養者異動や、税務・給与上の扶養情報の確認に必要な情報を整理できます。 ■作成・利用時のポイント ＜異動事由を具体的に記載＞ 退職・結婚・出生など、扶養変更の理由と発生日を明確に記載しましょう。 ＜所得見込額を確認＞ 被扶養者の年間収入見込みを記入し、必要に応じて証明書類などを添付します。 ＜同居・別居状況を整理＞ 同居・別居の別により確認事項が異なるため、居住状況を正確に記載することが重要です。 ■テンプレートの利用メリット ＜表形式で記入しやすい＞ 扶養情報を一覧で整理できるため、記入漏れや確認漏れを防ぎやすくなります。 ＜Word形式で編集しやすい＞ 会社独自の承認欄や提出ルールに合わせて柔軟にカスタマイズできます。 ＜見本付きで担当者が使いやすい＞ 初めて扶養異動書式を扱う担当者でも記載内容をイメージしやすく、社内周知や標準化にも活用できます。
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