【様式改定対応】健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

/2

医療費が高額になる前に、本人または代理人が協会けんぽへ申請し、認定証の交付を受けることで、以後の窓口負担をあらかじめ軽減するための申請書です。企業の人事・総務担当者が従業員の医療費負担軽減手続きを案内・サポートする際にお使いいただけます。 ■健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書とは 協会けんぽの被保険者等のうち、市区町村民税非課税などの低所得区分に該当する方が、自己負担限度額の適用および入院時食事代等の標準負担額の減額を受けるために提出する申請書です。70歳未満の一般所得者など、低所得区分に該当しない方は別様式の対象となる点にご注意ください。被保険者情報、認定対象者情報、マイナンバーを利用した課税情報の照会希望欄や、過去1年間の長期入院(90日超)の有無など、審査に必要な事項を記載できる構成になっています。 ■テンプレートの利用シーン <高額な入院費が見込まれるとき> 従業員やその家族の入院で医療費が高額になりそうな場合に、負担軽減制度の案内と申請書の配布に活用できます。 <低所得世帯の従業員対応に> 市区町村民税非課税など低所得区分に該当する従業員に対し、制度内容の説明とあわせて申請手続きを案内する際に利用できます。 ■作成・利用時のポイント <氏名・記号番号・住所を正確に> 住民票などの公的記録と一致するよう、被保険者・認定対象者の氏名、記号番号、住所を正確に記入します。 <マイナンバー利用と添付書類の有無を確認> マイナンバーを利用した課税情報照会の希望の有無と、市区町村民税の(非)課税証明書や長期入院を証明する資料が必要かどうかを事前に確認します。 ■テンプレートの利用メリット <すぐに印刷・手書き記入可能> PDFファイルのため、無料ダウンロード後すぐに印刷でき、医療機関や従業員が手書きで記入しやすい形式です。​​ ※出典:全国健康保険協会(https://www.kyoukaikenpo.or.jp/) ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。

レビューを投稿

■評価する(最高評価:5) 必須

必須

2 件のレビュー (平均評価4.0

  • [業種] サービス 女性/70代

    2021.08.17

    簡単に取れてよかったです。

  • 退会済み

    2021.05.26

    高齢になり医療費の増大に苦慮していたところです。 助かります。

facebook X hatena line mail

カートに追加しました

カートを見る

プラン変更の確認

あなたは現在書式制限プラン会員です。無料書式をダウンロードするためにメルマガを受信するプランに変更しますか?

過去24時間にこの書式は
0人がダウンロードしました

おすすめ書式テンプレート

  • 【様式改定対応】健康保険・厚生年金保険 任意適用取消申請書・Excel

    【様式改定対応】健康保険・厚生年金保険 任意適用取消申請書・Excel

    任意適用事業所が社会保険(健康保険・厚生年金保険)の加入を中止する場合に提出する申請書です。事業規模の縮小や事業廃止、その他任意適用の継続が困難になった場合に提出する申請書です。 ■健康保険・厚生年金保険 任意適用取消申請書とは 任意適用の認可を受けていた事業所が社会保険の加入をやめるために提出する届出です。事業の種類や被保険者数、健康保険組合の情報、取消後の連絡先など、定められた項目が網羅されています。同時に被保険者の4分の3以上の同意を証する「任意適用取消申請同意書」の添付が法定要件として必須となります。 ※同意対象者の具体的な判定については、管轄年金事務所にご相談ください ■テンプレートの利用シーン <事業規模の縮小により任意適用の継続が困難になった場合> 任意適用を取消す際に使用できます。 <事業の廃止や休止時に> 正式に社会保険加入をやめる場面で使用できます。 ■作成・利用時のポイント <事業所整理記号と事業所番号を正確に記入> 新規適用時または名称・所在地変更時に付された記号・番号を確認の上、正確に記入してください。 <被保険者の4分の3以上の同意書を用意> 取消申請には同意書が法定要件となるため、事前に被保険者(同意対象者として適切と判定される者)の明確な同意を得る必要があります。 <事業の種類は事業所業態分類票で確認> 事業所業態分類票で確認した正確な事業の種類を記入してください。 ■テンプレートの利用メリット <Excel形式で事業所情報をスムーズに入力> 各セルに情報を入力でき、修正や再利用時の効率化につながります。 ※出典:日本年金機構ホームページ(https://www.nenkin.go.jp/) ※各事業所の状況や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認のうえご利用ください。

    - 件
  • 教育訓練給付金支給申請書(一般教育訓練給付金・特定一般教育訓練給付金)

    教育訓練給付金支給申請書(一般教育訓練給付金・特定一般教育訓練給付金)

    ■教育訓練給付金支給申請書(一般教育訓練給付金・特定一般教育訓練給付金)とは 雇用されている方や離職された方が、厚生労働大臣が指定する教育訓練講座を修了した際に、受講費用の一部を国から支給してもらうためにハローワークへ提出する書類です。 ■利用するシーン ・資格取得やスキルアップのための講座を修了した後、受講費用の一部を給付金として申請する際に利用します。 ・転職やキャリアチェンジを目指し、専門性の高い教育訓練を受講した後に、費用負担を軽減するために申請します。 ■利用する目的 ・自己啓発やキャリアアップを図るために、受講料の一部を公的に補助してもらうことを目的に利用します。 ・転職や再就職を有利に進めるため、専門知識や資格取得の費用負担を軽減する目的で利用します。 ・長期的なキャリア形成を見据え、計画的にスキルを高めるための経済的支援を受けることを目的に利用します。 ■利用するメリット ・受講費用の一部について恩恵を受けるため、自己負担を大幅に軽減でき、経済的な負担が少なくなります。 ・国の認証を活用することで、安心してキャリアアップや資格取得に挑戦できます。 ・給付金の支給により、学びや新たな分野への挑戦がしやすくなり、将来の選択肢が広がります。 こちらはPDF版の、一般と特定一般の教育訓練給付金の支給を受けるための申請書です。無料でダウンロードできるので、ご活用ください。 ※出典:ハローワーク インターネットサービス(https://www.hellowork.mhlw.go.jp/)

    - 件
  • 時間外労働、休日労働に関する届

    時間外労働、休日労働に関する届

    時間外労働を、休日労働を労働基準監督署に報告するための書類

    - 件
  • 休職取扱申請書

    休職取扱申請書

    休職取扱申請書です。本人事由による休職の取り扱いを申請する際の書式事例としてご使用ください。

    - 件
  • 【令和2年分】給与所得者の扶養控除等の(異動)申告書

    【令和2年分】給与所得者の扶養控除等の(異動)申告書

    給与所得者の扶養控除等の(異動)申告書は、給与を受け取る者が所得税の計算時に、扶養家族や特定の条件を満たす控除を適用するために提出する重要な書類となります。 この申告書には、給与所得者自身やその家族の詳細な情報が記載され、それに基づいて税務上の諸控除が計算されます。令和2年分の申告書は、その年の経済状況や税制改正に対応しているため、前年と内容が異なる場合があります。

    - 件
  • 1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届01

    1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届01

    変形労働時間制に関する協定届のテンプレート書式です。何らかの理由で会社の就業規則で決められた始業時間、終業時間ではなく変則的に時間が変わってしまう場合に届を出す書式です。協定書と届の記入例も掲載されています。参考にしてください。

    - 件
  • 大カテゴリー

    カテゴリー
    ビジネス向け > 人事・労務書式 > 労務管理 > 労務申請書・労務届出書
    価格
    ファイル形式
    もっとみる
    利用されやすい部署
    もっとみる
    フリーワード

    新着特集

    ×
    ×

    プラン変更の確認

    あなたは現在書式制限プラン会員です。無料書式をダウンロードするためにメルマガを受信するプランに変更しますか?