【様式改定対応】健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

医療費が高額になる前に、本人または代理人が協会けんぽへ申請し、認定証の交付を受けることで、以後の窓口負担をあらかじめ軽減するための申請書です。企業の人事・総務担当者が従業員の医療費負担軽減手続きを案内・サポートする際にお使いいただけます。

■健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書とは
協会けんぽの被保険者等のうち、市区町村民税非課税などの低所得区分に該当する方が、自己負担限度額の適用および入院時食事代等の標準負担額の減額を受けるために提出する申請書です。70歳未満の一般所得者など、低所得区分に該当しない方は別様式の対象となる点にご注意ください。被保険者情報、認定対象者情報、マイナンバーを利用した課税情報の照会希望欄や、過去1年間の長期入院（90日超）の有無など、審査に必要な事項を記載できる構成になっています。

■テンプレートの利用シーン
＜高額な入院費が見込まれるとき＞
従業員やその家族の入院で医療費が高額になりそうな場合に、負担軽減制度の案内と申請書の配布に活用できます。
＜低所得世帯の従業員対応に＞
市区町村民税非課税など低所得区分に該当する従業員に対し、制度内容の説明とあわせて申請手続きを案内する際に利用できます。

■作成・利用時のポイント
＜氏名・記号番号・住所を正確に＞
住民票などの公的記録と一致するよう、被保険者・認定対象者の氏名、記号番号、住所を正確に記入します。
＜マイナンバー利用と添付書類の有無を確認＞
マイナンバーを利用した課税情報照会の希望の有無と、市区町村民税の（非）課税証明書や長期入院を証明する資料が必要かどうかを事前に確認します。

■テンプレートの利用メリット
＜すぐに印刷・手書き記入可能＞
PDFファイルのため、無料ダウンロード後すぐに印刷でき、医療機関や従業員が手書きで記入しやすい形式です。​​

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）
※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。