【様式改定対応】任意継続被保険者資格喪失申出書（手書き用）【見本付き】

任意継続被保険者の資格を終了する際に必要となる「資格喪失申出書」のテンプレートです。再就職、後期高齢者制度への移行、本人からの申し出などによって任意継続の資格を終了する場合に使用します。見本付きで記入の仕方がわかりやすく、無料でダウンロードしてすぐに印刷・記入できます。

■任意継続被保険者資格喪失申出書とは
健康保険の任意継続制度を終了する際に、事由と喪失希望日を明記して届け出るための公式文書です。退職後に継続していた健康保険から、再就職や高齢者制度への移行などにより資格を喪失する際や、本人の意思で脱退する場合に提出が必要です。

■テンプレートの利用シーン
＜再就職により社会保険に加入する場合に＞
新たな勤務先で健康保険や船員保険に加入したことを理由に資格を喪失する際に使用されます。
＜本人の申し出によって任意継続を終了する際に＞
国民健康保険への切り替えや、扶養者として加入するなどの理由で、任意継続を自ら終了する場合に適しています。
＜高齢者医療制度への移行・死亡による資格終了時に＞
75歳到達や障害認定、あるいは被保険者の死亡に伴う資格終了時にも使用されます。

■作成・利用時のポイント
＜喪失事由に応じた日付の記入が必要＞
資格喪失日には、事由ごとに異なる日付を記入します。たとえば再就職なら資格取得日、申し出による喪失なら翌月1日など、記入の手引きに従って正しく記載しましょう。
＜個人情報の記入は正確に＞
記号・番号、氏名、生年月日、住所、電話番号などを、記入例に従って丁寧に記入してください。
＜添付書類が必要な場合は事前確認を＞
本人確認書類や被保険者証などの添付が必要になるケースがあります。

■テンプレートの利用メリット
＜PDF形式で印刷・手書きに対応＞
無料ダウンロード後に印刷し、すぐに手書きで記入・提出が可能です。電子入力の環境がなくても手軽に使えます。
＜見本付きで初めての手続きでも安心＞
記入例を参考に、手続きに慣れていない方でもスムーズに作成できます。

※出典：全国健康保険協会ホームページ（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）