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健康保険資格喪失証明書（シンプル表形式版）・Excel【見本付き】
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Excel形式で無料ダウンロードが可能な、書き方見本付きテンプレートです。健康保険資格喪失に関するスムーズな手続きにお役立てください。 ■健康保険資格喪失証明書とは 退職や保険制度変更などの理由により、健康保険の資格を喪失したことを証明する書類です。被保険者や被扶養者の情報を明記し、事業所が正式に発行することで、次の保険手続きに必要な証明書として利用されます。 ■利用シーン ・退職者が国民健康保険への加入手続きを行う際 ・転職先で新たな健康保険に加入するために必要な場合 ・扶養家族の資格喪失を証明し、社会保険手続きを進める際 ■利用・作成時のポイント ＜被保険者情報の記載＞ 氏名、生年月日、住所、健康保険の種類、資格喪失年月日を正確に入力。 ＜扶養者情報の管理＞ 扶養家族がいる場合は、氏名、続柄、生年月日、資格喪失年月日を明記。 ＜事業所情報の記入＞ 事業所名、所在地、代表者名を記載。 ＜証明のための押印＞ 会社の正式な証明として代表者の印を押し、適正な手続きを行う。 ■テンプレートの利用メリット ＜スムーズな手続き対応＞ 退職後の保険手続きを迅速に進めるための証明書として活用可能。 ＜社会保険の適正管理＞ 被保険者・扶養家族の資格喪失状況を明確に管理し、適切な処理ができる。 ＜公的手続きに対応＞ 役所や健康保険組合、転職先での手続きに必要な証明書として利用できる。 ＜簡単な記入フォーマット＞ 見本を参考に、必要情報を分かりやすく入力できる。
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【法改正対応】任意継続被保険者資格取得申出書（入力用）
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退職後の健康保険継続手続きを行うための「任意継続被保険者資格取得申出書」テンプレートです。PDFに直接入力できる仕様となっており、自宅や職場のPCから簡単に申請書を作成できます。 ■任意継続被保険者資格取得申出書とは 会社などを退職して健康保険の資格を喪失した後でも、退職日前に継続して2か月以上被保険者であった方は、個人で継続加入できる「任意継続被保険者制度」の利用が可能です。本申出書はその申請に必要な書類で、退職日の翌日から20日以内（必着）に、元の健康保険組合または全国健康保険協会へ提出する必要があります。 ■テンプレートの利用シーン ＜会社退職後の健康保険継続手続きに＞ 加入継続を希望する場合に必要な申請書として、すぐに活用できます。 ＜PC上でそのまま記入したいときに＞ PDFの直接入力に対応しており、印刷前にデジタルで記載内容を整えられます。 ＜被扶養者の情報も一括で記入したいときに＞ 被扶養者届の記入欄も備えており、一つのファイルでまとめて申請書作成が可能です。 ■作成・利用時のポイント ＜提出期限の厳守が重要＞ 退職日の翌日から数えて20日以内に提出しなければ無効となるため、早めの準備が必要です。 ＜支払方法の選択を忘れずに＞ 保険料の納付方法（口座振替や前納など）を明記し、自身に合った方法を選びましょう。 ＜入力後は内容確認・印刷を＞ 入力後の誤記や漏れがないかを確認したうえで、印刷して提出します。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDFに直接入力でき作業が簡単＞ 手書きの手間を省き、タイピングだけで必要項目を正確に記入できます。 ＜無料ダウンロードですぐに利用可能＞ 協会けんぽ配布の公式文書のため、安心してご利用いただけます。 ※最新法令や記載事項変更等により、様式や手順は随時変わることがあります。 ※申請書の提出先・添付書類などの詳細は健康保険組合/協会けんぽごとに異なる場合があります。申請時は公式サイト等で必ずご確認ください。 ※出典：全国健康保険協会ホームページ（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）
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【様式改定対応】健康保険 被扶養者（異動）届（国民年金第3号被保険者関係届）・PDF
【様式改定対応】健康保険 被扶養者（異動）届（国民年金第3号被保険者関係届）・PDF
従業員の扶養家族（配偶者・子ども等）に異動（新規追加・削除・氏名変更など）があった際に、健康保険上の被扶養者情報および国民年金第3号被保険者資格に関する事項を、日本年金機構や加入している健康保険組合等へ届け出るための公的様式です。 ■健康保険 被扶養者（異動）届とは 「被扶養者の追加（該当）」「被扶養者から外れる場合（非該当）」「氏名・住所等の変更」など、従業員の家族に関する異動が生じた際に提出する公的届書です。健康保険の被扶養者情報の更新と、該当する配偶者について国民年金第3号被保険者資格の取得・喪失等をまとめて届け出る構成となっており、事業主がとりまとめて所轄の年金事務所又は加入している健康保険組合等へ提出します。 ■テンプレートの利用シーン ＜従業員が結婚したときに＞ 婚姻により新たに配偶者を扶養に入れる、または配偶者が扶養から外れる場合の異動届として利用できます。 ＜子どもの出産等により被扶養者が増えたときに＞ 出生により新たに子どもを被扶養者に追加する際の届出書として活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜事実発生日と異動区分を正確に記載＞ 結婚・出産・死亡・離婚・転職等どの事由による異動なのかと、その事実発生日を正確に記入しましょう。 ＜被保険者・被扶養者の基礎情報を丁寧に確認＞ 氏名・生年月日・続柄・住所などの誤記は後続手続きに影響するため、住民票や戸籍謄本・抄本等の公的資料と照合して記入することが大切です。 ■テンプレートの利用メリット ＜そのまま印刷可能＞ PDF形式のため、すぐに印刷・手書き記入で利用できます。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※収入要件や国内居住要件、必要な添付書類の種類等は加入している保険者や最新の通達により異なる場合があります。実際の審査基準は必ず各保険者の案内・ホームページで確認してください。
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健康保険療養費支給申請書（立替払等）（手書き用）
健康保険療養費支給申請書（立替払等）（手書き用）
医療機関窓口で医療費を全額自己負担した場合や、資格確認の都合で他保険者へ返還後に払い戻しを申請する場合などに使用する書式です。 被保険者情報、受診者情報、傷病名、診療内容、振込先口座などの必要事項を記入できる構成で、企業に所属する従業員や人事・総務部門が申請準備を進める際に役立ちます。 ■健康保険療養費支給申請書（立替払等）とは 健康保険の被保険者または被扶養者が、やむを得ず医療費等を全額自費で支払った場合に、後日保険者へ払い戻しを申請するための文書です。受診者が被保険者本人か被扶養者（家族）かを区分し、受診理由や傷病原因、第三者行為や労災該当性まで確認できる設計になっています。 ■テンプレートの利用シーン ＜医療費をいったん全額自己負担したとき＞ マイナ保険証が使用できないなどの事情で窓口負担が10割となり、後日払い戻しを申請する場面で活用できます。 ＜資格確認の行き違いで返還が発生したとき＞ 他の保険者資格で受診し、医療費の返還後に協会けんぽへ申請するケースでも使用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜申請者の立場を確認＞ 申請者は在職中または離職後の被保険者本人が基本で、被保険者が亡くなっている場合は原則相続人による申請となります。事前に確認しておきましょう。 ＜添付書類を必ず確認＞ 領収書、診療明細書、返還に関する書類、第三者行為による傷病届、労基署照会同意書など、事情に応じて必要書類が異なります。 ＜振込先と本人情報を正確に記入＞ 公金受取口座を利用するか否か、通常口座を記載するかなど、記載ルールに沿って正確に整える必要があります。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式で体裁が崩れにくい＞ 閲覧環境が変わってもレイアウトが比較的安定しやすく、印刷配布や手書き運用に向いています。 ＜準備の手間を抑えられる＞ 無料ダウンロードで迅速に利用可能です。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）
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保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（全国健康保険協会版）
保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（全国健康保険協会版）
保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（全国健康保険協会版）は、国民健康保険の任意継続被保険者として加入している方が、保険料の支払い方法を変更するために必要な書類です。この書類により、保険料の支払いを、自分で銀行や郵便局に行って行うのではなく、自分の口座から自動的に引き落とされるようにすることができます。この書類の作成には、以下の項目を記入する必要があります。 ・申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日 ・任意継続被保険者番号 ・引き落とし口座の金融機関名、支店名、口座種別、口座番号 ・引き落とし口座の名義人の氏名、印鑑 ・申込者の署名
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解雇理由証明書03
解雇理由証明書03
従業員の解雇理由を明示するための書類
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特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書（海外派遣者）（東京労働局配布版）
特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書（海外派遣者）（東京労働局配布版）
特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書（海外派遣者）（東京労働局配布版）は、海外での勤務状況や給付基礎日額などの特別加入者の情報に変更があった場合、または海外派遣が終了した場合に、労災保険からの特別加入の変更や脱退を申し出るための書類です。この書類は、東京労働局が配布している様式テンプレートであり、法令に基づいて作成されています。海外派遣者は、この書類を所属する事業所に提出し、事業所はそれを東京労働局に提出することで、特別加入の変更や脱退の手続きが完了します。【本書式は登録時点の法令仕様に基づいています。】
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