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特別加入に関する変更届（中小事業主等及び一人親方等）別紙（東京労働局配布版）
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「特別加入に関する変更届（中小事業主等及び一人親方等）別紙（東京労働局配布版）」は、中小企業主や一人親方といった一人で事業を営んでいる人が対象となり、特別加入者に関する事項について何らかの変更（例：住所変更、事業内容の変更、事業の規模が拡大・縮小した等）があった場合に使用する届出書の別紙版です。これは労災保険給付関係様式テンプレート（東京労働局配布版）です。 【本書式は登録時点の法令仕様に基づいています。】
- 更新日
- 2023.9.6
- 登録日
- 2020.1.7
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自動車運転業務に従事する労働者の時間外労働・休日労働について、通常の限度時間を超える臨時的な業務需要に対応する際の協定届です。業務理由、時間数、手続き、および労働者の健康・福祉確保措置を明記することで、法令遵守と労使トラブル防止につながります。 ■時間外労働・休日労働に関する協定届（特別条項）とは 通常の限度時間を超えて労働させることが臨時的に必要な場合について、使用者と労働者の過半数代表者が合意した内容を記載する書式です。本様式は自動車の運転業務を含む事業所向けのもので、自動車運転業務に従事する労働者に適用される特例措置を踏まえた記載が可能です。 ■テンプレートの利用シーン ＜自動車運転業務を含む事業所での協定締結時に＞ トラック運送、タクシー、バス等の事業所で、時間外労働・休日労働の協定を新規締結または更新する際に使用できます。 ＜限度時間を超える臨時的な業務に対応する際に＞ 通常予見できない業務量増加時に限度時間を超える労働を承認する際の手続きに使用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜業務の種類を具体的に記載＞ トラック運転、路線バス運転など、具体的な業務内容を記載し、対象労働者の範囲を明確にします。 ＜時間数上限と健康・福祉措置の対応＞ 一般労働者との適用基準の区別を明記し、あわせて定期的な健康診断、十分な休息時間の確保、疲労回復措置などの福祉対策を具体的に記載することが重要です。 ＜労使合意と投票・選出の記録＞ 協定当事者の署名押印と、労働者過半数代表者の適切な選出手続き記録を残すことで、法的効力を保証します。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式で即印刷可能＞ 無料ダウンロードできるため、別途制作費用や月額利用料はかかりません。すぐに印刷・記入可能です。 ※出典：東京労働局ホームページ（https://jsite.mhlw.go.jp/tokyo-roudoukyoku/） ※各事業所の実態や業種特性、最新の労働基準法・関連ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。
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