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特別加入に関する変更届（中小事業主等及び一人親方等）別紙（東京労働局配布版）
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「特別加入に関する変更届（中小事業主等及び一人親方等）別紙（東京労働局配布版）」は、中小企業主や一人親方といった一人で事業を営んでいる人が対象となり、特別加入者に関する事項について何らかの変更（例：住所変更、事業内容の変更、事業の規模が拡大・縮小した等）があった場合に使用する届出書の別紙版です。これは労災保険給付関係様式テンプレート（東京労働局配布版）です。 【本書式は登録時点の法令仕様に基づいています。】
- 更新日
- 2023.9.6
- 登録日
- 2020.1.7
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被扶養者異動届など社会保険関連の届出時に、やむを得ず資格確認書を添付できない場合に提出する「健康保険 資格確認書回収不能届」です。2024年12月2日以降は新たな健康保険証が発行されずマイナ保険証が基本となり、既存の健康保険証も最長2025年12月1日までの経過的利用とされているため、資格確認書の適切な管理・返納がこれまで以上に重要になっています。 ■健康保険 資格確認書回収不能届とは 資格確認書の添付が必要な届出（被保険者資格喪失届や被扶養者異動届など）を提出する際、やむを得ず資格確認書を添付できない場合に、その理由を保険者（協会けんぽ・健康保険組合など）や日本年金機構に届け出るための書類です。 ■テンプレートの利用シーン ＜被扶養者が削除されるタイミングで回収できない場合＞ 離職・就職・離婚等で被扶養者資格が喪失する際に、資格確認書を返却してもらえない、所在不明などの事情がある場合に使用できます。 ＜従業員の退職・転出時に資格確認書が未返納の場合＞ 退職者が資格確認書を紛失したまま連絡が取れないなど、被保険者資格喪失届に資格確認書を添付できない状況で使用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜資格確認書が回収不能となった理由を詳しく記載＞ 督促の有無や回収努力の状況が分かる証跡（督促記録や通知メールの送信履歴など）とあわせて管理しておくことが重要です。 ＜提出対象者の情報は正確に入力＞ 被保険者の記号・番号、生年月日、保険者名など、基本情報の誤記は却下につながるため、確認のうえ入力してください。 ■テンプレートの利用メリット ＜Excel形式で簡単に編集可能＞ 情報を追加・修正しやすく、必要な箇所だけを効率的に更新できます。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。
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