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特別加入に関する変更届（中小事業主等及び一人親方等）別紙（東京労働局配布版）
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「特別加入に関する変更届（中小事業主等及び一人親方等）別紙（東京労働局配布版）」は、中小企業主や一人親方といった一人で事業を営んでいる人が対象となり、特別加入者に関する事項について何らかの変更（例：住所変更、事業内容の変更、事業の規模が拡大・縮小した等）があった場合に使用する届出書の別紙版です。これは労災保険給付関係様式テンプレート（東京労働局配布版）です。 【本書式は登録時点の法令仕様に基づいています。】
- 更新日
- 2023.9.6
- 登録日
- 2020.1.7
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自動車運転業務に従事する労働者を含む事業場向けの 「時間外労働・休日労働に関する協定届」 です。特別条項により、臨時的に限度時間を超える労働が必要な場合における具体的事由、対象業務の種類、労働者数、月別・年間の延長可能時間数、限度時間超過時の割増賃金率、および労働者の健康・福祉確保措置などを詳細に記載できる構成となっています。 ■時間外労働・休日労働に関する協定届（特別条項）とは 労働基準法第36条に基づき、使用者と労働者の過半数を代表する者（または労働組合）が合意した時間外労働・休日労働の内容を、事業場を管轄する労働基準監督署に届け出るための公的書類です。本様式は、そうした事業場が限度時間を超える臨時的な事由がある場合に対応するための特別条項対応版です。 ■テンプレートの利用シーン ＜自動車運転業務を含む事業場で協定が必要な場合＞ トラック、タクシー、バスなどの自動車運転業務に従事する労働者の勤務体制を定めるため、一般従事者とは異なる限度時間設定が必要な場合に活用できます。 ＜臨時的に限度時間を超える労働への対応に＞ 予見が難しい急激な業務量の増加などにより、通常の限度時間を超えて労働させる必要が生じた場合に、具体的事由を記載して届け出る際に利用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜自動車運転業務の区分を明確にする＞ 労働基準法第140条第1項に規定する業務か否かを正確に判断し、対象従事者と非対象者を区分して記載しましょう。 ＜チェック項目・平均基準の確認＞ 時間外労働と休日労働の合計が、月100時間未満・2～6か月平均80時間以内となっているか、該当チェック欄の漏れがないよう確認してください。 ■テンプレートの利用メリット ＜Word形式で無料ダウンロード、いつでも修正・編集可能＞ ダウンロード後すぐに編集可能です。再届出が必要な場合も簡単に修正・再作成でき、追加コストはかかりません。 ※出典：東京労働局ホームページ（https://jsite.mhlw.go.jp/tokyo-roudoukyoku/） ※自動車運転業務の該当判定や限度時間設定は、各事業所の実態及び最新の法令・厚生労働省ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。
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