保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（全国健康保険協会版）

保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（全国健康保険協会版）は、国民健康保険の任意継続被保険者として加入している方が、保険料の支払い方法を変更するために必要な書類です。この書類により、保険料の支払いを、自分で銀行や郵便局に行って行うのではなく、自分の口座から自動的に引き落とされるようにすることができます。この書類の作成には、以下の項目を記入する必要があります。

・申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日
・任意継続被保険者番号
・引き落とし口座の金融機関名、支店名、口座種別、口座番号
・引き落とし口座の名義人の氏名、印鑑
・申込者の署名