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健康保険埋葬料（費）支給申請書（記入例）（全国健康保険協会版）
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この書式テンプレートは、被保険者や被扶養者が亡くなった際に必要な申請書の記入例です。大切な方の訃報に直面したとき、感情的な負担を軽減し、手続きを迅速かつスムーズに進めるのに役立ちます。この無料ダウンロード可能な書式は、どのようなシーンで、いかにして役立つかを具体的に示します。 遺族の方々にとって、この記入例は非常に貴重で、必要な情報を整理し、必要な手続きを遂行するのに役立ちます。大切な時間を節約し、煩雑なプロセスを簡略化するため、是非ご利用ください。
- 更新日
- 2023.9.13
- 登録日
- 2011.6.2
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全国健康保険協会（協会けんぽ）の管掌する健康保険の被保険者または被保険者であった方が、国民健康保険等に加入するために、健康保険被保険者資格の喪失日や被扶養者でなくなった日などの証明が必要になった場合に提出する書式です。退職・転職、扶養の変更等により健康保険の資格を喪失した際に使用し、請求者が必要事項を記載する「請求書」と「通知書」の2枚で構成されています。 ※2025年4月の改正により、健康保険証はマイナンバーカード（マイナ保険証）へ統合されましたが、電子資格確認で照会できない事例や、自治体・他保険制度への切替時には、引き続き本請求書で証明を取得します ■健康保険・厚生年金保険 資格取得・資格喪失等確認請求書（通知書）とは 健康保険の被保険者資格の喪失日や、被扶養者でなくなった日などを証明するための請求書兼通知書です。請求者が自らの状況（退職・転職・扶養から外れた等）や確認したい内容を記載する「請求書」および「通知書」で構成されており、通知書については、年金事務所による確認後、その結果が記載された書類として交付されます。これらを用いることで、市区町村の国民健康保険への加入手続きや、場合によっては他の健康保険への切替え、扶養認定などにおいて、資格取得・喪失の事実を公的に示すことができます。 ■テンプレートの利用シーン ＜被保険者資格喪失時の証明書発行に＞ 退職や転職、扶養の変更などにより健康保険の資格を喪失した場合に、証明書発行手続きに使用します。 ＜国民健康保険加入手続きに＞ 被保険者資格喪失証明書を国民健康保険の加入申請に添付する際に利用します。 ■作成・利用時のポイント ＜正確な日付と対象者情報を記載＞ 被保険者および被扶養者（該当する場合）の氏名・住所・生年月日・続柄など、様式上求められている項目を漏れなく記入してください。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF形式で印刷・保管に便利＞ 印刷や保管に適したPDF形式で、社内での管理がしやすくなります。 ※出典：日本年金機構（https://www.nenkin.go.jp/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドラインに照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。
時間外労働・休日労働に関する協定書06
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時間外労働・休日労働に関する協定届（特別条項） 様式第9号の2・PDF
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従業員に対し、臨時的に限度時間を超えて時間外労働・休日労働をさせる必要がある場合に、労使間で締結した協定内容を届け出るための公式書式です。限度時間内の残業・休日労働に関する一般条項のほか、臨時的な特別の事情が生じた場合に、限度時間を超えて労働させるための追加的な条件を記載できる構成となっています。 ■時間外労働・休日労働に関する協定届（特別条項）とは 通常の36協定で定める月45時間・年360時間の限度時間を超えて労働させる必要がある場合に、労使間で締結する協定書です。上限を超えた労働が必要な具体的事由や、限度時間超過時の割増賃金率、労働者の健康・福祉措置などを明確に定めることができます。 ■テンプレートの利用シーン ＜臨時的な業務増加に対応する際に＞ プロジェクトの緊急対応や繁忙期における限度時間超過を、労使協定により適正に手続きする場面で活用できます。 ＜限度時間を超えた労働の割増賃金率を定める際に＞ 法定割増賃金率を超える率を設定し、労働者への適切な対価を記入・管理する際に有用です。 ■作成・利用時のポイント ＜臨時的事由を具体的に記入＞ 「○○プロジェクトの納期短縮」「○○商品の季節需要対応」など、臨時的な特別の事情が分かるよう具体的に記入してください。 ＜限度時間超過の要件をすべてクリア＞ 月100時間未満・年720時間以内・2～6ヶ月平均80時間以内の3要件を満たす必要があります。各欄への記入後、チェックボックスへのチェックを忘れないようにしましょう。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料・PDF形式で印刷が容易＞ 月額費用は一切かからず、無料ダウンロード直後に印刷して手書き記入が可能です。 ※出典：東京労働局ホームページ（https://jsite.mhlw.go.jp/tokyo-roudoukyoku/） ※各事業所の実態や最新の法令・ガイドライン、所轄労働基準監督署の指導内容に照らして、必ず内容をご確認・修正のうえご利用ください。
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