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健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書（記入例）（全国健康保険協会版）
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健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書の記入例です。「資格喪失等証明書」を交付するための申請書です。申請する際に記入例を参考にいただければと思います。
- 更新日
- 2015.7.23
- 登録日
- 2011.5.26
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育児休業終了後に従業員の報酬が変動した場合に提出する社会保険手続き用の申請書です。2024年の様式改定に対応したExcel形式の無料テンプレートで、標準報酬月額の改定を正確に届け出ることができます。一般的に人事・総務部門や社会保険労務士が作成のうえ、年金事務所へ提出します。書き方の見本付きのため、事務業務の効率化にお役立てください。 ■育児休業終了時報酬月額変更届とは 育児休業終了後に報酬が変動した被保険者について、標準報酬月額を改定するための申請書です。健康保険法および厚生年金保険法に基づき、育児休業終了日の翌月以降3カ月間の報酬平均額をもとに、4カ月目からの報酬月額を変更します。 ■利用シーン ・育児休業終了後に給与が変動した従業員の社会保険手続きに ・標準報酬月額の改定が必要な場合の年金事務所提出書類として ・社会保険労務士による申請代行時の書類準備に ■利用・作成時のポイント ＜様式改定に対応＞ 2024年の様式変更に準拠しており、最新のフォーマットで安心して提出できます。 ※今後さらに改定されるケースもございます。提出の際は必ず最新情報をご確認ください。 ＜報酬月額の算定＞ 育児休業終了日の翌月から3カ月間の給与支給額をもとに平均額を算出し、改定額を記入します。 ＜基礎日数の確認＞ 給与計算の基礎日数が17日以上（短時間労働者は11日以上）ある月が対象です。 ＜昇給・降給の記録＞ 昇給・降給があった場合は該当月と遡及支払額を記入し、区分を明確にします。 ＜産前産後休業との関係＞ 育児休業終了後に産前産後休業が開始された場合は、申請対象外となるため注意が必要です。 ■テンプレートの利用メリット ＜無料で今すぐ使える＞ コストをかけずに、様式改定対応の見本付き申請書をすぐに準備できます。 ＜Excel形式で編集も簡単＞ 社内保存・再利用可能で効率的に書類を作成できます。 ＜書類不備を防止＞ 特定部門・担当者が自社用に整備しておくことで提出時のミスを削減し、年金事務所での差し戻し防止にも役立ちます。 ※出典：日本年金機構ホームページ（https://www.nenkin.go.jp/index.html）
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入院や高額な外来治療で1か月の医療費が自己負担限度額を超えそうなときに、全国健康保険協会（協会けんぽ）へ「限度額適用認定証」の交付を申請するための書式です。 直接入力可能なPDF形式のため、手書きの負担や読み間違いのリスクを抑えつつ、企業内での配布・保管にも適しています。 ■健康保険限度額適用認定申請書とは 協会けんぽの被保険者や被扶養者について、入院等で高額な医療費が見込まれる場合に「限度額適用認定証」の交付を求めるための申請書です。被保険者情報、認定対象者情報、送付先住所、申請代行者欄などの項目が設けられており、申請内容をもとに全国健康保険協会が自己負担限度額の区分等を確認し、医療機関窓口で利用できる認定証を発行します。 ■テンプレートの利用シーン ＜入院や高額な治療が決まったとき＞ 計画入院や高額な手術が決まり、事前に医療機関窓口での負担を抑えたい場合の申請書として利用できます。 ＜従業員から高額な医療費の相談を受けたとき＞ 人事・総務部門が、従業員やその家族の申請をスムーズにサポートする際に活用できます。 ■作成・利用時のポイント ＜資格情報どおりの内容を入力＞ 氏名・生年月日・記号番号などは、資格確認書や協会けんぽからの加入情報の通知等と一致する内容を入力し、誤記による確認作業や差し戻しを防ぎます。 ＜送付希望先・代行者の記載漏れに注意＞ 自宅以外への送付や家族・社労士による申請代行がある場合は、該当欄を正しく記入しましょう。 ＜マイナンバー記載時は本人確認書類を準備＞ 記号番号が不明でマイナンバーを記入する場合は、本人確認書類などの添付が必要とされるため、最新の必要書類を確認のうえ準備してください。 ■テンプレートの利用メリット ＜PDF入力可能＞ ファイル上で直接入力可能なフィールドが設定されているため、手書き不要で判読性が高く、社内確認や電子保管にも適しています。 ※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/） ※マイナ保険証により自己負担限度額情報が医療機関側に提供される場合は、限度額適用認定申請が不要となるケースがあります。協会けんぽ等の最新案内を必ず確認してください。
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