健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書（手書き用）

被保険者が医療機関で出産育児一時金の直接支払制度を利用した際に、差額分の支払いを受けるための申請書です。通常は事業主（人事・総務部門）が取りまとめて年金事務所へ提出します。事業主や管理部門など特定の担当者がひな形を整備しておくことで、従業員の記入漏れや誤送付を防ぎやすくなります。

■出産育児一時金内払金支払依頼書とは
健康保険の出産育児一時金のうち、医療機関への直接支払制度を利用した際に、差額分の支払いを受けるために使用します。事業主が年金事務所へ提出し、必要な添付書類とともに申請を行います。
※必要書類はケースにより異なります。詳細は協会けんぽ公式サイトでご確認ください

■利用シーン
・被保険者が医療機関で出産育児一時金の直接支払制度を利用した場合
・会社の従業員（被保険者）用に、出産費用に関する手続き書類を整備しておきたい場合

■利用・作成時のポイント
＜被保険者情報の正確な記入＞
氏名・生年月日・マイナンバー・口座情報など、記入漏れがないよう注意しましょう。
＜添付書類の確認＞
出産証明書、領収書、戸籍、医師・助産師の証明、市区町村長の証明などが必要です。
＜提出方法の選択＞
年金事務所への提出は、窓口持参または郵送のいずれでも可能です。
＜社会保険労務士による代行も可能＞
提出代行者欄が設けられており、社労士による申請にも対応しています。

■テンプレートの利用メリット
＜無料で簡単に利用可能＞
PDF形式ですぐにダウンロードでき、すぐに記入・提出が可能です。追加コストや手間がかかりません。

※出典：全国健康保険協会（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）